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1、重大创新成果及专利技术转化项目摸底调查表项目名称：技术领域：项目实施单位（盖章）：项目技术依托单位（盖章） ：联系人：联系电话：（办公）（手机）传真电话：电子信箱：大连市科学技术局2015年1月电话职务/职称手机电子信箱事业单位 国有企业 国有控股企业 民营（私营）企业是 否是 否转化项目及实施单位概况转化项目名称电子信息 生物与新医药 航空航天 新材料 海洋工程技术领域高新技术改造传统产业（系统控制及先进制造） 新能源与高效节能资源与环境农业 其他转化类型已转化正在转化转化项目实施单位单位性质是否规模以上企业是否高新技术企业通信地址单位负责人姓名项目负责人姓名联系电话传真项目实施单位基本信息
2、注册资金 (万元 )总资产 (万元 )总收入 (万元 )缴税总额 (万元)研发费用总额 (万元 )职工总数（人）拥有授权专利总数（件）待转化产值(万元)净利润 (万元 )研发投入占总收入比率科技研发人员数（人）其中：发明专利数 (件)科技成果任务来源转化技术来源国家科技计划 部委计划省级科技计划省级部门计划 市级科技计划 市级部门计划自选计划（计划外）专利名称专利技术 1专利种类申请日期发明实用新型外观设计授权日期国际专利专利证书号专利权人专利名称专利技术 2专利种类申请日期发明实用新型外观设计授权日期国际专利专利证书号专利权人专利名称专利技术 3专利种类申请日期发明实用新型外观设计授权日期国
3、际专利专利证书号专利技术 3专利权人新技术新工艺新产品新材料新装备转化体现形式创新属性农业、生物新品种矿产新品种其他应用技术原始创新集成创新引进消化吸收再创新项目技术依托（合作）单位概况单位一高校科研院所企业其他合作方式合作开发 技术入股 技术转化 技术服务 技术咨询（可多选）国 内单位二高校科研院所企业其他单位合作方式合作开发 技术入股 技术转化 技术服务 技术咨询（可多选）单位三高校科研院所企业其他合作方式合作开发 技术入股 技术转化 技术服务 技术咨询（可多选）单位一国家或地区境 外合作方式技术引进 合作研发技术交流 技术输出（可多选）单位单位二国家或地区合作形式技术引进 合作研发技术交
4、流 技术输出（可多选）项目概述 (300 字 )附件1、项目经济技术指标（已转化类项目）2、项目经济技术指标（正在转化类项目）3、项目经济技术指标（待转化类项目）附件 1. 项目经济技术指标（已转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）转化形式自主创新转化产学研合作 国际合作项目总投资额（万元）国家省级市级政府投入资金来源（万元）自有资金银行贷款风险投资国外资金国内其他已取得成效专利申请 (件)发明实用新型外观设计知识产权状况专利授权 (件)发明实用新型外观设计新产品 (含农业新品种 )新装置 (装备 ) 新工艺 (或新方法、新模式 )成果状况新材料 计算机软件 论文 著作 研究 (咨询 )
5、报告 技术标准基地建设 其他 （可多选）已开发新产品数量名称已解决关键技术数量名称尚未解决的重大关键技术数量名称实现经济效益销售收入(万元 )实缴税金(万元)净利润(万元 )出口创汇(万美元 )推广面积(亩)增产(公斤)增收(万元)附件 2.项目经济技术指标（正在转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）转化形式自主创新转化产学研合作 国际合作项目起始时间年月预计完成时间年月项目总投资额 (万元 )已投入资金 (万元 )政府投入国家省级市级已投入资金来源 (万元 )自有资金银行贷款风险投资国外资金国内其他已取得成效专利申请 (件)发明实用新型外观设计知识产权状况专利授权 (件)发明实用新型外
6、观设计新产品 (含农业新品种 )新装置 (装备 ) 新工艺 (或新方法、新模式 )成果状况新材料 计算机软件 论文 著作 研究 (咨询 )报告 技术标准基地建设 其他 （可多选）已开发新产品数量名称已解决关键技术数量名称已开发新产品数量名称预计解决关键技术数量名称销售收入实缴税金净利润出口创汇推广面积增产增收经济效益(万元 )(万元)(万美元 )(亩 )(公斤 )(万元 )(万元 )已实现完成后当年预计附件 3. 项目经济技术指标（待转化类项目填写）项目名称项目实施单位（盖章）预期转化形式自主创新转化产学研合作 国际合作项目预计总投资额 (万元 )国家省级市级政府投入预计资金来源(万元 )自有资金风险投资国内其他银行贷款国外资金销售收入(万元 )实缴税金(万元)预计实现经济效益净利润出口创汇推广面积(万元 )(万美元 )(亩)增产(公斤)增收(万元)
