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1、特殊手术审批表申报科室:普外科申报日期: 年07月11日患者姓名:性别:年龄:手术日期:2016年07月13日09时00分手术名称:无张力疝修补术手术级别:口一级一级三级四级 麻醉方式:连硬外麻醉(备全麻)特殊手术 类型(在 口中打 V)1. 患者系外宾、华侨、港、口澳、口台同胞;患者系特殊保健对象,如口 高级干部、口著名专家、口学者、口知名人士、民主党派负责人。2. 各种原因导致毁容或致残;3. 涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;4. 同一病人24小时内需再次手术者;5. 高风险手术(口患者年龄超过70岁、口基础病较多、口病情较严重、口特殊 体质、口致残手术、口紧急手术无人签署知情同意书)。
2、6. 邀请外院医师来院参加手术者;7. 人体器官移植手术;8. 虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;9. 重大的新手术以及临床试验、研究性手术;10. 卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。术前讨论 结果:(包 括针对特 殊情况的 处理、患 者对手术 耐受性的 评估、术 中可能预 见情况及 处理预 案)“1.左侧腹股沟斜疝(嵌顿还纳后)2.双侧精索静脉曲张3.脑膜炎后遗症4.继发 性癫痫5.高血压病6.冠心病7.智障。”患者,需行无张力疝修补术,连硬外麻 醉估计患者不能配合,请麻醉科会诊商讨麻醉、手术相关问题。意见如下:1.告 知患者家属麻醉风险;2.征得患者本人同意,拟行镇静后
3、椎管内麻醉下行手术治 疗,备气管插管全身麻醉;3.术中密观生命体征。协同麻醉科向患者讲明麻醉及 手术相关风险,及拟采取的措施,患者家属表示理解,并签字同意麻醉方案及手 术。患者知情 同意情况详细向患者家属说明病情、手术必要性及可能发生的并发症,患者家属表示理解, 已签署麻醉、手术同意书。术者及职 称助手及 职称科主任签 署意见签字:日期:年 月 日医务科审 批意见签字:日期:年 月 日院领导审 批意见签字:日期:年 月 日注:特殊手术必须进行科内术前讨论,并有病历记录,经科主任签字后报医教科审核,由 副主任医师以上人员签发手术通知单。异地行医手术,需按执业医师法及医师外出 会诊管理暂行办法的要求办理相关审批手续。此表一式两份,一份科室保留,一份交医务科