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1、妇科采集病史1. 主诉：体检发现盆腔包块(只能写成盆腔包块,超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）.不能写“月经失调”。反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余。2. 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量。（用多少条卫生巾/几包卫生巾。一般10-15条，一包多,也有更换勤快者）。颜色。有没有痛经,持续时间（经前？贯穿整个经期?）能否忍受.有无因痛经就医.白带？（量多？色黄?豆腐渣?泡沫状?透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出?）是否伴有乳房胀痛？肢体浮肿及焦虑，情绪不稳定?异常流血流液？3。 末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁?4。 腹痛，与月经的关系，数量,腹胀，
2、畏寒，发热，乏力，心悸,腰酸背疼，盗汗,性交后阴道流血？尿频尿急尿痛?排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，里急后重感.疾病子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳）。诊治经过,B超提示？治疗？随访？期间的症状变化？5. 病来一般状况：神经，精神，二便,食欲,睡眠，体重.BP，DM，控制如何？用药？6。 既往，个人史7。 月经史：13 45/ 2930 2008年4月30日 经量中，无痛经，白带一般.8。 婚育史：几岁结婚，近亲结婚？丈夫健康状况。足月产？个，早产？个，流产？个(末次流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠)?恢复？）
3、,存活？个，平产?剖宫产？男女?产后恢复（感染，出血，伤口愈合？)？目前有无避孕措施？ 安全期避孕？工具（避孕套？)药物？节育环?何时节育手术？放什么环,术后恢复，有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？9. 家族史专科检查：乳房：外形： 半球，表面:，乳头凹?分泌物？肿块？妇科检查：双合诊/肛诊？外阴：（问病人是否剖宫产?平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸形?阴道:通畅，无异常分泌物（量？色?气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内/外？cm？屏气时？宫颈：光滑？轻/中/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地?瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置)?腺囊肿？宫口有无开？外翻？子
4、宫：前/后位,大小（形容词:鸡蛋？鸭蛋?拳头？）形态规则/不规则？质地？表面?活动度？压痛？结节（描述部位，大小, 压痛，活动度，表面，边界）附件：哪侧附件区？附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛?如有异常，两侧分开记录.产科采集病史:1. 孕妇平素月经规则与否？月经周期几天。经期几天。量.(用多少条卫生巾/几包卫生巾。一般10-15条,一包多,也有更换勤快者).颜色。有没有痛经,持续时间（经前？贯穿整个经期？)能否忍受。有无因痛经就医.白带？（量多？色黄?豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味?肉样组织排出？）2。 末次月经，量以及性状同前?3. 停经几天（自上次月经第一天开始
5、）时发现自己怀孕(精确到天数）？何种方式？例如停经月自测尿HCG或去医院测尿血HCG。有没有做B超？何时做的,B超说明什么（例如超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕（未见报告单）”）。4。 有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久时出现?有无就诊治疗?持续多久消失？是自行消失吗?5. 停经几个月（或几周)开始自觉胎动？(18周+，4月+），是否持续至今无异常？（什么是胎动异常）6。 停经几个月时（或几周时)建立围产期保健卡,是否定期行产前检查？是否产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无异常？报告单？7。 此次来主要症状体
6、征发现?妊娠期高血压（血压表现，视物模糊?蛋白尿？下肢浮肿几度？抽搐？)妊娠期糖尿病（多饮多食多尿，泡沫尿?体重无明显增减(本应该因为怀孕体重增加，但因为糖尿病抑制了体重增加)，尿路感染?巨大儿？.皮肤瘙痒(妊娠期肝内胆汁郁积症），肤黄巩黄尿黄？其他：头晕头痛,腹胀腹痛,胸闷气急，阴道异常流血流液等.尿路感染(糖尿病易伴尿路感染）尿频尿急尿痛?胎动有无异常？就诊经过（检查报告单,诊断，住院?治疗？疗效?治疗后症状）.腹痛?诱因，持续时间?加重缓解因素？8. 今为求进一步诊治或为求安全生产，门诊拟(孕产孕40+周ROA待产，妊娠期糖尿病，)收住入院。9。 停经以来，精神,睡眠,食欲,大小便，体重
7、增加约12.5千克。否认孕早期病毒感染史（感冒?抗生素应用？）？否认毒物、放射线接触史？否认孕期特殊服药史?10. 现病史中的高血压、糖尿病的描述.11. 月经史：13 45/ 29-30 2008年4月30日 经量中，无痛经，白带一般.停经3月+ 社区医院产前检查发现“宫颈炎 处理12。 婚姻史：25岁结婚，是否近亲结婚？丈夫健康状况（体健？有无遗传性疾病?）13. 生育史:足月产？个,早产？个，流产?个（末次流产具体:停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？),存活？个，平产？剖宫产?男女？产后恢复（感染，出血,伤口愈合？)?目前有无避孕措施？（足早流存）何时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变?14。 既往史:高血压,糖尿病,心脏病，肝炎,结核,手术外伤，心肝脑肾肺，预防接种,食物药物过敏史（表现为？），输血史（有无输血反应）。个人史(问几个性伴侣，要考虑到保护患者的隐私)，家族史（畸形史，痴呆史）.15. 诊断：孕?产？孕？周胎方位待产临产妊娠并发症（）妊娠合并其他内外科疾病其他诊断
