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1、监督备案号：常州市建设工程安全监督备案工程名称：建设单位（申报单位）： （盖章）申报日期：常州建筑业安全监督站制申报说明一、哪些工程需要办理建设工程安全监督手续凡新建、改建、扩建的建设工程，均应办理建设工程安全监督备案手续。 其中房屋建筑（含桩基、土建、安装、装饰等项目）实行网上申报；市政 工程在建设行政主管部门办理申报。二、网上申报的程序1、建设单位在领取工程直接发包备案书或中标通知书时应向市建设工程招 投标办公室领取登录申报系统的用户名及密码。2、网上办理相关手续时，请访问“常州建筑市场信息网”（网址： http:/ ），登录“建设单位网上申报系统”，按照操作说明， 如实填写常州市建设工程
2、安全监督备案申报表，同步上传相关申报材料，按步 骤进行网上申报。三、建设单位根据网上提示，申报安全监督手续时，上传以下相 关原件资料：1 、保险凭证（保单）；2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（ 1-2 ）4 、危险性较大的分部分项工程清单（ 1-5 ）5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（ 1-6 ）6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（ 1-7 ）7 、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。四、申报注意事项1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址： http:/ 下载中心），按要求如实逐项填报。
3、建设单位在填写 常 州市建设工程安全监督备案申报表时应详细核对各方责任主体企业和人员信 息的真实性和有效性，应填写全称并对申报材料的真实性负责。同时按照常州 建筑市场信息系统管理的要求，将企业的相关信息及时录入常州市建筑市场监 督管理信息系统。2 、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料， 符合条件的 5 个工作 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5 个工作日内退回备案资料并说明理由。3 、安监机构办理工程安全监督备案后 5 个工作日内发出 常州市建设工程 安全监督受理告知书。4、建设单位在网上申报办理安全监督备案后，在申报系统内打印常州市 建设工程安全监督备
4、案申报表，并按顺序装订成册，在安全监督机构组织的 告知会议时备查，申报资料中第 2、3、5 、7 项应提供原件备核。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照江苏省建设工程施工项目经理部和 项目监理机构主要管理人员配备办法（苏建建管【 2014 】701 号）文件要求 填写。7、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、 有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。8、常州市建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单
5、位建设的工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、房屋建筑和市政工程 施工安全监督规定、房屋建筑和市政工程施工安全监督规程等相关规定， 下列材料已经准备齐全，请予以办理工程安全监督备案手续。联系人:建设单位（盖章）：序号申报资料备注1常州市建设工程安全监督备案申报表原件2施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书复印件4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。原件5施工许可证复印件6工程项目安全生产事故应急救援预案原件7保险缴纳凭证复印件8施工现场安全管理网络及安全技术措施原件9施工现场平面布置
6、图原件10其它规定需要的文件联系电话:1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工工程地点程安全文明 示范目标省级/市级/合格概合同开工日期合同竣工日期况工程类型结构/层次/建筑面积2m工程造价万元建名称设地址单法定代表人组织机构 代码证位项目负责人联系电话现场负责人联系电话名称地址资质等级资质证书号监法定代表人组织机构 代码证理项目姓名联系电话单总监资格证书号位总监姓名联系电话代表资格证书号监 理姓名姓名工程 师资格证书号资格证书号监姓名姓名理 工程资格证书号资格证书号监理 工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工 总 承 包 单 位名称地址组织机构代码证安全牛产 许可证编号资质证书号资
7、质等级法定代表人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项 目 经 理姓名联系电话资格等级 及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号勘察 单 位名称地址组织机构代码证法定代表人资质证书号资质等级勘察项 目负责 人姓名联系电话资格等级 及证书号设计单 位名称地址组织机构代码证法定代表人资质证书号资质等级设计项 目负责 人姓名联系电话资格证书 及书号我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日施意工单位见（盖章）年月日监意理单位见（盖章）年月日1-3建设工程开工安全生
8、产条件审查表工程名称：建设单位:施工单位：项目经理:监理单位：项目总监:序号审查内容审查意见1施工单位是否持有效安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管 理机构，并按规疋配备专职安全生产管理人贝，项目负责人、专 职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证书。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求1
9、0是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11车辆冲洗设施、防扬尘措施是否符合规定要求12其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的 附件材料。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通
10、、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章） 年月日可另附页1-5危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内容预计实施时间、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m的基坑（槽）支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）
11、 支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m （含3n）的基坑（槽）的土方 开挖工程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设 跨度10 m及以上；施工总载荷10KN加及以上；集中 线荷载15KN加及以上；高度大于支撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程搭设高度在24m及以上的落地式
12、钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除爆破工程建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项 工程前的“”内打上没有的应在“”内打“ X”1-6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内容预计实施时间一、深基坑 工程 开挖深度超过5m（含5m的基坑（槽）的土方开挖、支护、 降水工程 开挖深度虽未超过5m但地质条件、周围环境和地下管 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的 土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m
