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1、湖南省建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称： 总包施工单位： 监理单位： 建设单位（申请单位）： 申报日期： 年 月 日目 录1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表3、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表4、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表5、工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目开工安全生产条件审查基本情况表工程项目：上海大众汽车有限公司CPC总装准备车间工程 （ 表一）项目地点湖南省长沙市长沙县榔梨镇建筑面积层数及总高一层（局部二层）/11.250米结构形式钢结构工程项目地点填写内容：基础形式、地下室深度
2、、外墙形式、屋盖形式、最大结构跨度、工程类别等；计划开竣日期。独立承台基础、建设单位填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；具体联系人及电话。单位名称：上海大众汽车有限公司单位地址：上海市嘉定区安亭于田路123号法定代表人：张海亮 021-59561888具体联系人：李正阳 18067320009监理单位填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；项目总监及电话。单位名称：上海同济工程项目管理咨询有限公司单位地址：上海市杨浦区赤峰路73号法定代表人：项目总监： 总包施工单位填写单位：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话。企业名称：宁波市建设集团股份有限公司地址：浙江省宁波市解放
3、南路202号法定代表人：陈继东 07547190065项目经理：熊许科 建设单位直接发包的其他分包施工单位包工工程 （一）填写内容：企业名称及地址；法定代表及电话、项目经理及电话；分包工程具体内容。包工工程 （二）注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目： （表二）建设单位办理施工图设计文件审查情况组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况设计单位对安全施工提出要求和建议的情况委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况施工总承包合同签订情况向总包施工单位提供的有关资料情况文件资料内容（按规定内容）接收
4、单位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向总施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。向监理单位提供安全生产监理费用情况填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。建设单位对开工安全生产条件自评意见评价责任人： 签章： 年 月 日工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表工程项目： （表三）监理单位资质及证书编号监管状况项目监理人员配备情况职务职责姓名执业资格或职称及证书编号监管状况项目总监项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况审查人项目安全生产监理方案和措施的编审
5、情况编制人审批人项目监理的有关规章制度建立情况监理单位对开工安全生产条件自评意见 项目总监： 盖章 年 月 日工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表工程项目： 上海大众汽车有限公司CPC总装准备车间工程 （表四）总包施工单位宁波市建设集团股份有限公司资质及证书编号房屋建筑工程施工总承包壹级A1014033020102-15/6监管状况安全生产许可证编号（浙）JZ安许证字2005020585-15/15企业负责人安全产 考核合格证编号监管状况项目安全生产管理人员职务职责姓名执业资格（技术职称及证书编号）安全生产考核合格证编号身份证书 项目特种作业人员配备注：监管状况为建设行政主管部门扣证
6、状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表 （表四续）项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及指定保证措施的情况项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况项目施工现场意外伤害保险办理情况项目执业危害防止、防治措施制定情况项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的编审情况项目安全生产保证措施的编审和按施工进度落实情况施工现场临时用电方案的编审情况施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况项目消防措施的制
7、定和落实情况施工现场重大危险源的辨识和标示情况施工现场平面布置及临时设施搭建情况项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况安全生产管理制度的建立和落实情况总包施工单位对开工安全生产条件自评意见：总包施工单位 签章： 技术负责人： 年 月 日工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目：（表五）被审查单位审 查 事 项审查结论建设单位是否按规定办理施工图设计文件审查是否按规定组织图纸会审、设计交底工作是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用是否按规定向施工单位提供有关资料是否按规定向相关施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用施工承包合同是否按规定明确安全
8、生产条款设计单位是否按规定对安全施工提出要求和建议监理单位单位及相关人员资格条件是否符合要求是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求项目监理的规章制度是否健全是否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求总包 施工单位资质资格企业及项目相关人员资格条件是否符合要求制度和措施项目安全生产责任制度和安全生产保证体系是否健立项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位是否制定项目职业危害防治措施，按计划落实情况如何项目是否按规定配置安全防护用具、用品对施工现场的安全防护用具、用品，机械设备、施工
9、机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何项目是否制定消防措施，按计划落实情况如何是否制定项目安全教育培训计划，按计划执行情况如何施工现场重大危险源是否得到辨识和标示施工组织设计（方案）项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求项目安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场平面布置是否明确完整施工现场临时设施是否按规定搭建项目施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求是否按规定编审项目安全生产事故应急救援预案，按计划落实情况如何项目已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规定取得生产、检验（测）等相应证书工程质量安全监督机构的 审查意见年 月 日建设行政主管部门意见年 月 日
