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1、SM量表简朴登记表小朋友姓名： 性别： 被询问者： 检查日期: 出生日期: 实足年龄: 序号(领域）成果序号(领域)成果序号(领域）成果序号(领域）成果1101014.(S）67(SH)0.(SD)1.(C)(O)6.(SH）01(C)2.(O)3.(SH)69()02.(S)(C)37.(）70.(SD)10.(O)4（)38.（H）7.(SD)14.(S）5.(SH)3.(C)72.(）105.(SD)6.（S)40.(S)73.(O)10(L）（O）41.(H).(C）10(C).(L）75（D)108.(O)9(S)4.(SD）76.(L)0.(SD)10.（L)4.(S）7(O）11
2、0.(L)1（C)44(SD)8.(S)111()12.(SH)45.(L)79.(S）1.（).(）46(SH）80.(L)113.(L）14.(H)7.(S）5.(C）8.（)81.(SD）14（SH）16(O）4.(SH)2.(S)11.(SD)1.(L）50.(H)3（H）116.（)8.（S)51.(O）84.(C)17.(H)19.(L）5.(SH）5.(D)118(D）3.（H)8.(SH)19.(O).(SH)4.（)87.(SD）120.（SH)21()5(L）88.（)121()22.(SD)56.(O)89.(S)12（L)3.(S）57.(C)90.(L)12.(C)24(S)58.(C)9.（)124.（C）5.()59.（)92()125.(S)26()0.(S）93.（O)16.(L)27.(SD)61.(C）94.(C)17（D)28.(C）62.(O)5.()12.(C)29.(L)6.（）96.（S)29.(S)30.（H)130.(L)31(SH).(S)97.(S)13.(L)2()5.()98(D)132.(O)33（O）66()99()总计：_分,_分,O_分,C_分,_分,S_分粗分:_分;原则分：_分；最后评估:_原则分及评估成果6分（重度)分（中度)8分(轻度)9分(边沿)10分（正常)1分（高常)12分(优秀)
