医院多重耐药菌监测与防控制度

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1、医院多重耐药菌监测与防控制度为了贯彻落实卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制 工作的通知卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控 制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 遏制细菌耐药国家行动计划（20162020年）的精神，预防和控制 多重耐药菌（MDRO）的医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，制 定本制度。1. 定义及临床常见类型多重耐药菌（multidrug-resistant organism， MDRO），是指对 通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多 重耐药也包括泛耐药（extensive drug resistance，xdr

2、）和全耐药 （pan-drug resistance PDR ）临床常见多重耐药菌有耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺 酶（ESBLS）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青 霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、耐碳青霉 烯鲍曼不动杆菌（cr-AB ）等2. MDRO感染的预防与控制（1）开展MDRO感染的监测，包括早发现、早诊断早报告和早控 制；发生MDRO感染的暴发时，应及时报告。（2）微生物实验室开展对MDRO的检测和抗菌药物敏感性试验及 耐药模式的监测。（3）各临床科室遇有MDRO感染病例时应及时采取隔

3、离措施，有效预防和控制MDRO在科内的传播。1）加强医务人员手卫生：医务人员对患者实施诊疗护理活动过程 中，应严格遵守医院的医务人员手卫生制度。医务人员在直接接 触患者前后、进行清洁或无菌技术操作前，接触患者周围环境及患者 血液、体液、分泌物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒 剂代替洗手。2）严格实施隔离措施：当发现MDRO感染患者或定植者应当在标 准预防的基础上实施接触隔离措施，遵循医院隔离技术规范的要 求，尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安 置在同一房间。隔离房间或病床应当有隔离标识。不宜将MDR

4、O感染 或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者 安置在同一房间。MDRO感染或者定植者转诊之前应当通知接诊的科 室，采取相应隔离措施。接触MDRO感染患者或定植者的伤口、溃烂 面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套， 必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣， 并进行手卫生。手上有伤口时应戴双层手套MDRO感染患者原则上应 隔离至感染临床症状好转或治愈。3）遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作 规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、 放置引流管等操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避

5、免污染，减少感染的危险因素。4）加强诊疗环境和设施设备的清洁与消毒:加强MDRO感染/定植 患者诊疗环境的清洁、消毒工作，遵循先清洁，再消毒原则；应使用 专用的物品进行清洁和消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面、 设备设施表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面 板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标电话机、患者床栏杆和床头桌、门 把手、水龙头开关等），应当每天2次进行清洁和擦拭消毒。被患者 血液、体液污染时应当立即消毒。出现或者疑似有MDRO感染暴发时， 应增加清洁和消毒频次。MDRO感染或定植患者使用的医疗器械、设 备应专人专用，或一用一消毒，诊疗过程中产生的医疗废物，应当按 照医

6、疗废物有关规定进行处置和管理。（4）加强抗菌药物的合理应用:临床医师应遵守“抗菌药物合理 应用的管理规定”和“抗菌药物分级管理指导原则”等，正确、合理 地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选 择抗菌药物，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避 免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。（5）提高MDRO感染预防与控制等方面的知识：医务人员应积极 参加MDRO感染及预防与控制知识的培训，提高对MDRO医院感染控制 的意识与知识，掌握并实施预防和控制MDRO传播的策略和措施，保 障患者的医疗安全。（6）定期监督与检查:感控处定期对MDRO的医院感染预防与控 制工作进行

7、监督、检查和指导，发现问题，及时改进，并采取必要的 奖惩措施，促进各部门切实落实预防、控制MDRO感染的各项措施， 保障医疗安全。3. 职责与分工（1）医疗、护理、检验、管理等部门应高度重视MDRO感染、预 防与控制，落实各项预防与控制措施。（2）医务、护理、医院感染管理、检验、药剂、总务等部门和 临床科室应联合加强对多重耐药菌病例的监管，定期召开多部门联席 会议。（3）临床科室感染防控的职责1）开展MDRO感染的监测，医生应及时分析处理主管患者医院感 染预警信息，如病原学结果阳性，应判断是感染、定植或污染菌；确 定为感染或定植MDRO患者，应采取接触隔离措施，并将措施落实情 况登记在感控记录

8、本上；发生MDRO感染暴发时，应在2小时内电话 报告医院感染管理和医务部门。2）及时、正确送检病原学标本，并参考病原学的药敏结果，合 理使用抗菌药物。3）严格执行MDRO感染控制的各种措施，包括执行手卫生、消毒 与隔离措施、无菌技术操作规程、合理使用抗菌药物等，参加MDO感 染预防与控制知识的培训等。4）疑似或确诊的MDRO感染或定植患者行彩超、放射、CT、核磁 共振等检查时，应由主管医师在检查申请单上标注为MDRO”并在检 查前电话通知接诊部门，协助做好隔离防护。5）对需要转运的MDRO患者，应提前告知接收科室患者为MDRO 感染或定植者并做好隔离防护后转运。（4）检验科的职责1）发现特殊M

9、DRO或MDRO阳性结果聚集时，及时报告临床科室 及医院感染管理部门，以便采取有效的治疗和感染控制措施。2）定期进行MDRO分离情况的统计分析，为医院MDRO感染的控 制与管理提供科学依据。3）定期进行MDRO对抗菌药物的敏感性分析，为临床抗菌药物的 合理应用提供指导。4）应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况，包括全院和重点部门MDRO的检出变化情况和感染趋势等。（5）医技科室（如彩超室、普通放射科、CT室、核磁共振科等） 的职责1）应做好MDRO患者交接工作，并记录。2）检查医师/技师等相关医务人员应做好防护和手卫生，必要时 穿隔离衣、戴手套、口罩等。3）相关检查用

10、品尽量一次性使用，重复使用的物品应一人一用 一消毒，仪器物表可用一次性消毒湿巾擦拭消毒。4）检查中，如需要使用铅衣，应先穿铅衣再穿隔离衣。5）检查后将用物和被服分别装入专用回收袋，张贴“感染”标 识。6）每位MDRO患者检查后，应做终末消毒，并记录，方可接诊下 一位患者。7）医技科室到病区进行MDRO感染或定植患者检查时，直接接触 患者的用品，应一人一用一消毒，或采取屏障保护措施。用于屏障保 护的覆盖物（如塑料薄膜等）实行一用一更换。（6）医院感染管理部门的职责1）开展MDRO感染的目标性监测。2）开展MDRO感染散发与暴发的调查与控制。3）定期对MDRO感染情况进行分析、总结，向医院领导汇报

11、与管 理部门通报，向有关科室反馈。4）监督、指导MDRO的预防与控制。（7）医务部门的职责1）组织MDRO感染预防与控制的培训或相关学术交流。2）发生MDRO感染暴发，参与协调调查与控制等工作。3）对MDRO感染防控措施的落实情况，协助监督、检查与指导。（8）护理部门的职责1）组织护理人员参加预防与控制MDRO感染的培训或相关学术交 流。2）发生MDRO感染暴发，开展调查与控制等工作时，协助组织与 调配护理人力等。3）对MDRO感染预防与控制措施的落实情况，协助监督、检查与 指导对护理人员的落实。（9）药剂部门的职责1）负责对全院抗菌药物使用情况定期进行总结分析，为医院领导决策MDRO感染的预防与控制提供科学依据。2）为临床医师MDRO感染的治疗和合理使用抗菌药物提供指导。3）完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新 的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌 药物，提高抗菌药物处方水平。（10）总务部门的职责1）负责组织保洁人员进行MDRO感染控制知识的培训，尤其是手 卫生、消毒与隔离知识的培训。2）负责对保洁人员落实MDRO感染预防与控制措施的监督、检查 与指导。（11）教育部门的职责主要负责组织对学生、进修生MDRO感染预防与控制知识的培训 与考核。