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1、残疾证申请表正式版中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申 请 人 基 本 情 况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址户籍登记 住址联系户口类别1农业 2.非农业户口所属区（市）街（镇）居委（村）工作单位职业工种单位性质是否福利企业1是2.否监护人姓名与其关系联系工作单位证件申请类型1.新申请 2.换领申请3补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍5.
2、角膜病9.弱视13.原因不明2. 白内障6.视神经病变10.外伤3. 青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼 视野：右眼左眼2.听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息“户士才层予13 噪声和爆震2. 母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症卄小14 其他3. 传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒二用才曲15.原因不明4. 自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4.
3、 40dB HL 5 待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB（A）3言语 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2. 脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO中毒3. 新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4. 早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6. 智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语 2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致
4、的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度：1. 10% 2. 25%3. 45% 4. 65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2. 发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3. 侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤5. 脊髓灰质炎11
5、.脊髓疾病17.结核性感染6. 脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其
6、他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在 5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失 6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺 失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过 130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传7.发育畸形、宀宀卄海宀13.其他外伤2. 脑疾病8.营养不良亠士-亠一14
7、.中毒与过敏反应3. 内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害t “宀宀亠，一15.不良社会文化因素4. 惊厥性疾病10.产伤16. 其他5. 新生儿窒息11.工伤古曲17. 原因不明6. 早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（0-6岁）：1. W25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度 智商（7岁以上）：1. 116分 2.二级，106-115 分 3.三级，96-105 分 4.四级，52-95 分指定医院 评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章 年 月曰县（市、区）级残联初 审意见初审意见：初审人：盖章年 月日市（地）级残联审核 批准意 见审
8、核意见：审核人：盖章 年 月曰备注（示范文本）中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况名 姓四 李族 民 男已 否 氏日7 处 照 片 彩期 长 召 近 弓 日八 皿 2 占 寸 贝(2贯 籍县 等 天 西 广中 初址 住 现屯* rT* 镇 乡* 县 等 天扁 RP系 联*别 类 口 户业 农 kF4、2 业 农、V监护人名 姓偶 配 红 小 黄系 联* * *253工作信息申 请 人种 工 k 秋5利 福 否 是否 是1型 类 请 申 件 证请 申 办 -、杀3 请 申 领 换2 请 申 新 V中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证 54 5 2 1 3 1 1 9 5 80
9、 9 2 1 * *残疾 类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2. 白内障6.视神经病变10.外伤3. 青光眼7.视网膜、色素膜病变 11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感0.2 ;或视野半径 5度二级（盲）0.02 0.05 ;或视野半径 10度三级（低视力）0.05 0.1四级（低视力）0.1 90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL4. 40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.
10、有疋的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2. 脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. C0中毒3. 新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他4. 早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤6. 智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语 2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1. 10%2. 25% 3.
11、 45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4.肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2. 发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他3. 侏儒症9.骨关节病15.脑外伤 21.原因不明4. 其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤5. 脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6. 脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢
