内科护理学--呼吸系统知识点

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1、呼吸系统疾病病人的护理第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 一.咳嗽与咳痰1. 概述：咳嗽本质上是一种保护性反射活 动，但过于频繁且剧烈的咳嗽会引起其他并 发症。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽，前者 为无痰或者痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急 性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳 痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。2. 护理评估：l=jwA. 病史：诱因；咳痰，主要为痰液的量、颜 色、及性状；黄绿色脓痰提示铁锈色痰见于 肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水 肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷 伯杆菌肺炎，痰有恶臭味是厌氧菌感染的特 征。B. 身体评估：主要看胸部：两肺呼吸运动的 一致性

2、，呼吸音是否异常，有无干、湿啰音。C. 实验室及其他检查:痰液检查，血气分析， X线胸片，纤支镜检查，肺功能检查。3. 护理诊断：清理呼吸道无效。4. 护理措施:A. 清理呼吸道无效：病情观察观察咳嗽、 咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质。B. 环境与休息：室温18-20度，湿度 50%-60%。i=jC. 饮食：适当增加蛋白质和维生素；给予充 分水分，使每天饮水量达到1.5L-2L。a.D. 促进有效排痰：a,有效咳嗽：适用于神 志清醒的病人，方法：病人采取坐位，腹式 呼吸5-6次，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢 呼气，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾， 进行2-3次短促有力的咳嗽。如胸部有

3、伤口 可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧 的皮肤及软组织向伤口处皱起，避免牵拉疼 痛。b.胸部叩击：适用于久病体弱，长期 卧床，排痰无力者。c.胸部叩击：适用于 久病体弱，长期卧床，排痰无力者。d.体 位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张症等有 大量痰液排出不畅时。e.机械吸痰：适用 于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工 气道者。二.肺源性呼吸困难|竺1. 概述：呼吸困难是呼吸时有异常的不舒服 感，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客 观上可能有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸 肌参与呼吸运动等体征。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病 引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺 氧和（或）二氧化碳

4、潴留所致。呼吸困难根据其临床特点分3类：A.吸 气性呼吸困难：重者可出现“三凹征”，即胸 骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷。B. 呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难in2.3. 护理措施：A. 气体交换受损：病情观察，判断呼吸困难程 度类型并动态评估病人呼吸困难严重程度；环 境与休息，哮喘病人室内避免湿度过高及存在 过敏原；保持呼吸道畅通；氧疗和机械通气的 护理；用药护理；心理护理。B. 活动无耐力：保证充分的休息，采取舒适体 位，使用枕头、靠背架或床边桌支撑物增加 病人舒适度；呼吸训练；逐步提高活动耐力。三.咯血III|竺in护理诊断：气体交换受损；活动无耐力。1. 概述:咯血指喉及喉以下

5、呼吸道及肺组织的 的血管破裂导致的出血并导致的出血经咳嗽 动作从口腔排出。我国引起咯血的前三位病因 是肺结核、支气管扩张症和支气管肺癌。咯出 的血色多数鲜红，混有泡沫或痰，呈碱性。根据咯血量，临床将咯血分为痰中带血、少量 咯血（每天V 100ml ）、中等量咯血（每天 100-500ml）和大量咯血（每天500ml或1 次 300ml）。观察要点：咯血量，窒息表现，咯血与呕血的 区别。2. 窒息表现：咯血突然减少或中止，表情紧张 或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或指喉头（示意 空气吸不进来），继而出现发绀、呼吸音减弱、 全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。抢救措施 见“支气管扩张症”的护理。III强II

6、IIIIIIIl=Jl=JIIIIII第二节肺部感染性疾病一.肺炎概述：1.肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 按病因分类：细菌性肺炎，为最常见的肺炎， 病原菌主要是肺炎球菌等；非典型病原体所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原体 所致肺炎；理化因素所致肺炎。按患病环境分类：社区获得性肺炎CAP；医院 获得性肺炎HAP,简称医院内感染，指患者在 住院48小时后发生的感染，也包括出院48小 时内发生的肺炎。按解剖分类：大叶性肺炎，病变累及部分或整 个肺段、肺叶，主要表现为肺实质炎症，通常 不累及支气管；小叶性肺炎，病变起于支气管 或细支气管，继而累及终末细支气管或肺泡； 间质性肺炎。2.

7、护理评估：病史，身体评估，实验室及其他 检查。3. 护理诊断：体温过高；清理呼吸道无效；潜 在并发症，感染性休克。4. 护理措施：A. 体温过高：病情观察；休息与环境；饮食， 补充足够热量、蛋白质和维生素的流食或半流 食，鼓励病人多喝水；高热护理，可采用温水 擦浴、冰袋、冰帽等物理降温，冰袋可置于大 动脉血管流经处；口腔护理；用药护理，氨基 糖昔类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻 等不良反应。B. 清理呼吸道无效：见咳嗽与咳痰的护理。C. 潜在并发症-感染性休克：l=Ja. 病情监测，生命体征：有无心率加快、脉搏细 速、血压下降、脉压变小、体温不升或高

8、热、 呼吸困难等；精神和意识状态；皮肤、黏膜； 出入量，有无尿量减少；辅助检查。l=jl=jliiJb. 感染性休克抢救配合：体位，病人取仰卧中凹 位，头胸部抬高约20度，下肢抬高约30度； 吸氧：给予中、高流量吸氧，维持 PaO2 60mmHg，改善缺氧；补充血容量：快速建立两 条以上静脉通道，遵医嘱补液，晶体胶体分开 补；用药护理：遵医嘱给药，维持收缩压在 90-100mmHg，有明显酸中毒时可应用5%碳酸 氢钠静滴，联合使用广谱抗菌药应注意药效及 不良反应。二.肺炎链球菌肺炎III1. 概述：肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎， 是肺炎链球菌引起的肺炎，据社区获得性肺炎的 首位，约占半数以上

9、，临床起病急，以高热、寒 战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，是上呼吸道的正 常菌群，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作 用，典型的病理改变分为充血期、红色肝样变期、 灰色肝样变期和消散期。2. 临床表现：A. 症状：临床以起病急，寒战、高热、全身肌 肉酸痛为特征，病人体温可在数小时内打 39-40度，呈稽留热，高峰在下午或傍晚，可 伴患侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加剧，故病人常 取患侧卧位。痰少，可带血丝，24-48小时后 可成铁锈色痰（现少见）。B. 体征：病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯 红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可有发绀、 心动过速、心律不齐。早期肺部无明显体征， 随病

10、情加重出现肺实变征，患侧呼吸运动减 弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜 摩擦音，消散期可闻及湿啰音。C. 并发症：感染严重时可发生感染性休克，多 见于老年人。此外还可并发胸膜炎等。3. 实验室及其他检查：hiA. 血常规：白细胞计数增高，多在（1030） *109/L，中性粒细胞比例多80%，伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。B. 细菌学检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检， 痰培养24-28小时可确定病原体。C. X线检查：可呈斑片状或大片状实变阴影。4. 诊断要点：根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈 色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变征，结合 胸部X线检查可初步确诊，病原菌检测是本病 确诊的主要依据。

11、5. 治疗要点：A. 抗感染治疗：首选青霉素G,用药剂量视情 况而定。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、 林可霉素、头孢菌素类等药物代替，多重耐药 菌株感染者可用万古霉素。抗生素疗程一般为 57天，或退热后3天停药，或由静脉改为口 服，维持数日。B. 对症及支持治疗C. 并发症治疗 第三节支气管扩张症1. 概述:支气管扩张症是支气管壁组织结构病 理性破坏引起支气管腔不可逆的扩张变形。I三 I临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青年。III2.临床表现：A. 症状：a.慢性咳嗽、大量脓痰：其严重程 度可用痰量估计，每天少于10ml为轻度， 10-150ml为中度，多于15

12、0ml为重度。痰液 收集静置后出现分层特征，即上层为泡沫，下 悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组 织沉淀物。b.反复咯血：部分病人以反复咯 血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张 症”c.反复肺部感染d.慢性中毒感染症状: 可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等， 儿童可影响生长发育。B. 体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，长期 感染缺氧患者伴有杵状指（趾）。实验室及其他检查影像学检查：胸部X线，胸部CT。纤维支气管镜检查治疗要点：控制感染；改善气流受限；清除 气道分泌物；外科治疗。5.护理诊断及措施：A.清理呼吸道无效：a.休息与环境；b.饮食 护理；c.用药护理；d.体位引流：适

13、用对象：3.A.B.4.IIIi=jwIIIIIIa.大量浓痰；引流方法：引流前准备，应向患者 解释，听诊肺部明确病变部位，引流前15分 钟遵医嘱给予支气管舒张剂或使用雾化；引流 体位:原则上抬高病灶部位的位置；引流时间： 每天1-3次，每次15-20分钟，一般于饭前进 行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需在餐 后进行，应在餐后1-2小时进行；引流观察： 观察病人表现，评估病人对体位引流的耐受程 度；引流配合：鼓励病人配合引流；引流后护 理：引流结束后，协助病人采取舒适体位，给 予清水或漱口水漱口，观察痰液性质、量及颜 色，听诊肺部呼吸音改变，评价引流效果并记 录。IIIB. 潜在并发症，大咯

14、血、窒息：l=JIIIa. 休息与卧位：小量咯血者以休息静卧为主， 大量咯血者应绝对卧床休息，尽量避免搬动病 人。取患侧卧位，可减少患侧胸部活动度，有 利于健侧肺部通气功能。IIIliiJb. 饮食护理：大量咯血者应禁食；小量咯血者 宜进食少量温、凉流质饮食。多饮水，多食富 含纤维素食物，以保持排便通畅，避免排便时 负压增加而引起再度咯血。c. 对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持 口腔清洁，及时为病人漱口，擦净血迹，避免 因精神过度紧张而加重病情。对精神极度紧 张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量镇静 剂或镇咳剂，老年人慎用。d. 保持呼吸道畅通：痰液黏稠无力咳出者，可 经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高 吸氧浓度。e. 用药护理：垂体后叶素，静脉滴注是速度勿 过快，以免引起不良反应冠心病、高血压病人 及孕妇忌用。f. 窒息抢救：病床旁应准备好急救器械，一旦 病人出现窒息征象，应立即取头低脚高45度 俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速派出在气 道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血 快，必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓 度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配 合工作，以解除呼吸道阻塞。g. 病情观察：密切观察病人咯血量、颜色、性 质及出血的速度，观察生命体征及意识状态liiJIIIIllIIIIII等。