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1、开原妇女小朋友医院护理工作质量考核原则(1月修订）1、护理人员综合素质考核原则项目基本原则缺陷内容扣分原则岗位职责爱岗敬业,具有无私奉献精神,认真履行本岗位职责。为履行岗位职责影响病人治疗或处置。2分人次具有诚实的品格，较高的慎独修养，能纯熟掌握本专科必需的理论知识和实践技能,独立完毕分内工作。对病人浮现的护理问题不能及时有效解决分人次团结协作,互帮互助。浮现互相推诿、影响工作分/人次仪容仪表仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌,淡妆上岗，长发戴头花发网,不留长指甲,不染指甲，不戴首饰。穿工作鞋，佩戴工作表。违背护士着装及服饰规定2分/人次工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻,走路是靠
2、右侧行走,不准手挽手及勾肩搭背。推处置车,端处置盘遵守护士礼仪原则。违背原则或浮现行为举止不雅分人次服务方面工作中使用“十字礼貌用语”:您好、请、对不起、谢谢、再会；实地查看,询问名病人，不符合规定,2分/人次倡导“八声”服务即：患者入院有迎声,巡视病房有亲切称呼声,操作前有解释声,操作中又安慰声，操作失误有致歉声,配合操作有真诚感谢声，亲人到来或节日有祝贺声。实地查看，询问3名病人，理解服务状况，病人满意度，不符合规定。分/人次实行“五到位”全程优质服务,即就诊有人引，手续有人办,住院检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。查名病人询问全程陪检状况。一项做不到位。2分人次纪律方面上班不迟到,不早
3、退,不无端请假。违背规定1分/人次休假必须提前申请，夜班请假提前小时申请。违背规定分/人次上班要集中精力，不干私活,不脱岗，不睡岗，不窜岗，违背规定1分/人次不扎堆聊天,不看非业务书,不玩游戏，违背规定1分/人次两人不同步坐一把椅子。不准坐候诊椅。违背规定1分人次继续教育准时参与院，科考试、考核成绩90分不参与考试缺考分/人次分人次熟知本科各病种护理常规，提问回答流利，有业务学习笔记。做不到笔记记录不认真2分/人次1分人次参与业务学习认真记录。运用业余时间参与医院、科室业务活动。做不到分护理文献书写质量考核原则项目工作内容缺陷内容扣分原则体温单眉栏填齐，图表绘制清洁整洁,点圆线直无涂改,用蓝钢
4、笔填写,笔迹工整。项目不全页面欠整洁2分2分入院日期：每页第一日填写年-月-日,其他只填写日。跨年填写年-月-日，跨月填写月-日。项目不全内容填写错误1分2分项住院天数:用蓝笔填写，从入院日起持续写至出院日。内容填写错误2分手术后天数:用蓝笔填写，以手术次日为第1日,持续写至14日。若在14天内行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母，第二次作分子填写。填写错误或缺项2分/处入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在相应时间内纵向顶格填写,记录时间具体届时和分;手术不记录时间。项目不全未按规定对的填写内容1分分/处新入转入患者当天填体温、脉搏、体重、血压。遵医嘱测量记录血压、体重、出入量、大小便次
5、数。项目不全未按医嘱执行填写错误1分2分/次分次常规体温每日测1次温;新入院病人4小时测2次，连册天，改为常温；未按规定执行2分凡体温3.5要有降温标记;体温在375以上或3如下，每日测4次温，直至体温恢复到3.-3.4,连测天，改为常温。体温低于35,则在相应的时间栏内用蓝笔竖写“体温不升”。未按规定执行项目不全书写绘画错误2分1分1分/人次择期手术：要记录术前晚1：0及术前晨6:00的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内;术后3天,日测4次温。未按规定执行填写错误2分1分/人次如病人在测温时,离开病房时,如手术、或接受特殊治疗时,体温未测,体温单不绘画，但在护理记录单、检温本上写明因素。未按规定
6、执行分医嘱单进行各项处置时必须进行三查七对长期(应在1小时内执行)、临时（应在15分内执行)医嘱解决及时,签订时间、手写签名清晰。未按规定执行一处扣2分/处药物过敏实验阳性必须在医嘱单、病例首页、一览卡、床头卡用红笔以(+）表达并做醒目的记，阴性在医嘱单上用蓝笔以()表达。书写错误2分医嘱每日核对,每周总核对,有签名记录。未核对2分/次护理记录单基本规定文字标点工整，清晰对的,眉栏填写精确全面,无涂改，贴刮等痕迹，修改处双横线标记，并盖章。不符合规定2分处护理记录客观、及时、完整、体现精确,语句畅通,核心词字体现清晰,客观病情变化准时间顺序记录,并同步记录护理措施及效果。不符合规定分处遵医嘱执
7、行的护理，记录必须与医嘱相符与医嘱不符1分/处记录体现专科特点及病人个体化观测指标，对特殊检查治疗有持续性观测记录。不符合规定1分处护士签名栏签全名，护士长签字规范符合规定。不符合规定1分/处一般护理记录单初次护理记录(新入、转入)由当班者完毕,内容全面精确。涉及:生命体征、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入院方式、主诉、既往重要病史、本次入院症状，入院后病情观测,治疗处置原则，护理措施及效果,饮食、护理级别、入院宣教、健康指引。未及时完毕记录内容不符和规定5分1分处各项检查的异常成果、特殊用药、临床处置、护理级别更改时应随时记录。漏记一次2分初次记录在病人入院后小时内完毕，特殊急救病人
8、,急救后6小时内据实补记。无特殊状况随时记录。完毕不及时5分处一般状况下,一级护理每天至少记录1次，二级护理一周记录2次,三级护理一周记录1次，须手术治疗，手术前一日、手术当天,术后三日内，根据病情每天至少记录1次，有病情变化随时记录。其中按级别完毕的护理记录应体现“生命体征”；临时观测的病情及治疗、检查成果记录可不写“生命体征”值漏记或记录不及时分/次手术及特殊检查病人记录去处、来回时间、麻醉方式、检查、手术名称、返回病房状况及注意事项、伤口状况、引流状况、治疗及护理措施等。记录顺序和记录内容不符和规定1分/处转入记录:基本按新入院病人的护理记录规定书写,要写明转入因素、转入方式、转入后病人
9、的病情观测、治疗及护理措施等。记录顺序和记录内容不符合规定分/处转出小结：记录病人住院中的病情、治疗及护理措施，转出因素，转至科室的名称，与否继续治疗,送达转入科室等。记录顺序和记录内容不符合规定分/处出院小结:只要涉及住院天数、治愈状况和出院后健康指引。，不符合规定分处护士记录后及时签全名。漏签2分次危重护理记录单初次记录内容同一般护理记录，规定内容具体完整未及时记录,内容不符合规定5分/次1分/次具体精确记录生命体征,记录时间应具体届时、分,一般状况下至少每2小时测量1次，夜间4小时记录1次，病情变化随时记录。不按规定期间记录记录不符合规定2分/次分次病情栏内,应根据相应专科的护理特点书写
10、，客观记录患者24小时病情观测状况、护理措施、和效果等。内容真实，全面不符合规定1分/处手术及特殊检查患者应记录手术名称、去处、来回时间、检查及生命体征、麻醉方式、麻醉苏醒时间及切口状况，引流、皮肤状况，治疗及护理状况等。记录顺序和记录内容不符合规定1分/处具体记录24小时液体出入量,各班有液体出入量小结，并在双红线标记下记录，同步记录在体温单相应的栏目内。漏记录记录不符合规定3分/次1分/次急救记录：准时间顺序,急救过程及所采用的具体措施、具体时间、停止急救时间。不符合规定1分/处死亡:客观记录病人病情变化、急救措施、用药及死亡时间。不符合规定1分/处手术护理记录单无论手术大小均有手术护理记
11、录单，术中增添器械和敷料时，要及时记录。不符合规定1分/处敷料包、器械包有灭菌合格批示卡（涉及名称、消毒时间、责任者);植入体内器械有合格标记;并黏贴在手术护理记录单背面。不符合规定的分处有手术前、术中、术后清点核对的物品名称和数量不符合规定分/处器械护士和巡回护士共同清点核对，具体记录,共同签全名。缺项不符合规定1分1分/处术毕即完毕记录,随病历一同出手术室。不符合规定1分/处病房日志病人一般状况填全缺项1分临床护理质量考核原则、特护、一级护理考核原则项目基本规定缺陷内容扣分病情观察护理级别与病情、诊断、病历相符，床头卡内容填写齐全,对的。无床头卡内容不相符分/次1分/项每日床头交接班，内容
12、涉及：病情、治疗、护理、皮肤状况等没按规定做2分随时观测生命体征及病情变化，有持续性。不符合规定2分/次多种管道畅通、位置对的、并妥善固定，观测引流物色、量、性状并记录。不符合规定2分项常常巡视病房,及时发现护理问题（如液体外渗等），不符合规定分/次记录及时精确，签全名。不符合规定2分/项出入量记录精确无误记录不及时漏记、错记1分项5分/次理解病情及异常化验指标不理解或理解不全面1分/项急救与治疗进行各项处置时必须三查七对、核对卡填写及时精确。用药、处置及时精确,合理安排（时间、顺序、滴数、措施）不符合规定分/项服药及时并看服到口,病人掌握特殊用药的注意事项。不符合规定2分次患者按医嘱接受多种
13、治疗到位(如吸氧、雾化、鼻饲、换药)并有核对记录不到位分项多种急救仪器操作环节掌握纯熟（多功能监护仪、呼吸机、输液泵)并有使用记录不纯熟分/项明确治疗及急救用药的目的和药理作用不符合规定2分/项纯熟掌握本专科知识和技能,紧急状况下有一定的应变能力(休克、呼吸心跳骤停等)未做到分/项患者病情变化时，护理措施得当(如高热降温等）措施不得当分/次基础护理患者卧位舒服,保持良好功能位不符合规定分/项不能自理者护士协助服药、洗漱、大小便、卧床病人每2小时协助翻身一次，并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、坠床、拔管、压疮等）未做到不符合规定浮现并发症1分/项1分/项5-1分次协助进餐,并观测进餐状况。未做到2分患者头发、手足清洁、胡须、指（趾)甲短。不符合规定1分/次/项患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、便及胶布痕迹。不符合规定1分/次项患者口腔清洁，口唇干裂者有解决措施不符合规定2分/项肛周及尿道口清洁、无异味。不符合规定2分/项床单位清洁、整洁、干燥、无污迹,每周更换被服一次，有污染时及时更换。不符合规定1分/次/项多种护理到位，做不到分/项、基本护理质量考核原则项目基本内容缺陷内容扣分原则晨间护理
