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1、XX 县人民医院新技术、新项目申报表项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX 县人民医院医务科制填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。二、项目名称一项应填写符合 ICD-10 的标准化全称.三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件.四、申报科室应如实填写，不够可另附页。五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存.XX 县 人 民 医 院新技术申请表科室申请日期批准日期实施日期项目名称性 质(V)1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白关键词项目完成人技术原理（包括技术方 面所采用仪器 设备及技术的 先进性、科学性
2、等）本项目国 内、外、省 内及县内状 况，关键问 题及价值（包括该项技 术应用时间、范 围、经济性等）技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺:1、严格按照（XX县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定,保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的 规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息,按阶段性规划 接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期
3、间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做 好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核.科室负责人签名：年 月 日申请科室意见：科主任签名：年月日管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日医务科审核意见：医务科科长签名：年月日院领导审核意见：院领导签名：年月日六、需提供的材料1.知情同意书。2。国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料.3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件.XX 人民医院新技术、新项目全程追踪管理表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期：年月日实施时间：年月日实施方法及内容目 刖 情 况新技术新项目的医疗安全性很好好一般差新技术新项目的医疗质量很好好一般差宀兀成病例数住院号姓名性别年龄疗效费用存在问题改进措施评价指标评价结果填报时间： 年 月 日XX 县人民医院新技术、新项目转为成熟技术申请表项目名称起始时间年月日已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级县级院级实施例数安全性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见（安全性、临床效果与经济效应）签字：医务科审核意见主管业务院长意见备注
