偏瘫治疗要点

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1、偏瘫康复治疗要点偏瘫是指由于脑部的疾患如脑卒中等导致的一侧肢体随意运动不全或不能为主要临床 表现的综合征。康复医学从障碍学的角度出发，对其功能与形态的障碍、能力障碍和社会环 境障碍运用治疗、适应和改造方法，使患者重新适应社会。一、评价肢体功能恢复阶段（上下肢功能评价）1. Brunnstrom 通过大量的临床实践将脑卒中患者肢体恢复的功能大致可以分为 6 个阶 段。（见附表）2. 上田敏偏瘫上下肢功能评定。（见附表）3. Fugl-Meyer 评价法（见附表）4. 偏瘫手指功能评价（见附表）5. 平衡功能评价（见附表）6. 肩关节半脱位评价：诊断并记录：患者取坐位时，可见肩峰下出现凹陷。检查者

2、可将 手指轻按凹陷处，以1、1.5、2、2.5、3 横指为单位进行测量并记录。二、运动治疗 （一）床边训练阶段（病房）1本阶段特点 腱反射减弱或消失 肌张力低下 随意运动消失2. 本阶段治疗目标 抢救生命 预防并发症如关节挛缩、肩关节半脱位、压疮、体位性低血压。3. 康复训练 良肢位的设计 患侧卧位、健侧卧位、仰卧位、俯卧位（压疮） 良肢位在设计过程中的要点：上肢：为防止患者上肢出现内收、内旋、挛缩和手的浮肿，仰卧位时将患者的患侧上肢保 持外展、外旋位、置于一枕头上，略高于心脏水平；为防止患者就肩关节下沉后撤、可在患 者的肩下方垫一枕头，同时为防止肩关节半脱位禁止牵拉患者上肢；为防止患者上肢的

3、屈曲 痉挛模式，患者的上肢尽量处于伸展位。下肢：为防止患者下肢伸肌的痉挛模式，可以取屈髋、屈膝位。骨盆：为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展，仰卧位时在患侧臀部垫一 枕使骨盆向后倾，大腿外侧腘窝处分别摆放支撑位，使髋关节伸展并呈中立位，膝关节微屈。 体位变换：为防止压疮的出现，应该每2h变换一次体位。 维持关节活动范围的训练 肩关节：为人体活动范围最大、最灵活而有最不稳定的关节，是最容易导致医源性损伤的关节，活动方向包括：前屈、后伸、内收、内旋、外旋、外展。注意事项：偏瘫患者的早期由于患者处于软瘫期，故患者被动活动的范围为全ROM的50%。 由于肩关节为复合关节在完成肩关节前屈、后

4、伸、外展过程中其全ROM的180为盂肱关节 和肩胛胸廓关节共同运动的结果，故需注意肩胛胸廓关节的活动。肘关节：比较稳定，为单一关节，其活动包括：屈曲和伸展、旋前、旋后 腕关节：包括：腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏手指关节：屈曲、伸展髋关节：屈曲、伸展、内旋、外旋、内收、外展膝关节：屈曲、伸展踝关节：背屈、跖屈、内翻、外翻维持ROM训练要点：1）必须在绝对无痛的范围内进行。2）动作轻柔缓慢，一般上肢完成一个动作默数3-5个数，下肢为5-10个数，每个动作 10次。3）保护肩关节禁止一切牵张肩关节的动作4）鼓励患者自我训练，可教会患者利用健侧辅助训练。5）避免过度训练 体位性低血压的适应性训练：患者

5、情况稳定后，可进行体位变换训练，可以逐渐提高患 者病床的床头角度，也可以充分利用起立床的作用，从倾斜45开始、训练5分钟开始， 可逐渐增加角度10-15 ，维持5-15分钟， 10日内可达到80 ，维持30分钟。 预防半侧忽略的训练。 病床上长坐位平衡训练。二、床上动作训练阶段（训练室）1. 本阶段特点 腱反射亢进出现联合反应 肌张力增高2. 本阶段目标 辅助患者体会躯干与上肢双侧对称性活动、建立健侧与患侧必要的相互作用 协助患者进行患侧体重转移，掌握平衡能力 预防或破坏患者利用健侧调整代偿丧失的患侧功能对患侧的忽略 抑制痉挛、原始反射和异常运动模式 易化正常的运动模式3. 康复训练 双手交叉

6、上举训练：患者取Bobath握手，由健侧带动患者的患侧上肢进行活动，即双侧 肩关节屈曲，肘关节伸展前臂中立位，双上肢尽量上伸，患者需反复训练，让患者熟练掌握， 直到患者患侧上肢可以独立上举。此动作的意义为：可使患者意识到患侧上肢需辅助并掌握帮助的方法，可以有效的保护 患者肩关节，预防患侧上肢及软组织损伤。可以帮助患者恢复对称性运动模式。可以抑制患 侧患侧屈曲痉挛模式，诱发上肢分离运动的出现。 双手交叉摆动训练，进行双上肢上举后左右两侧摆动训练，该动作不宜过快，但可以逐 渐增加摆动的幅度，辅助躯干的旋转。本训练可以练习肩胛骨的内收、外展，可以增加躯干旋转，抑制躯干痉挛，为进行翻身 动作打下基础。

7、 利用健侧下肢辅助患侧抬腿，患侧仰卧，健侧下肢插于患侧下肢下方，辅助患者利用健 侧下肢将患侧下肢抬起，尽量抬高，然后缓慢返回床面。患侧下肢不得屈曲，治疗师可逐渐 减少辅助，每日可进行数次。此动作作用提高健侧下肢肌力、防止费用性肌萎缩，同时可以破坏下肢联带运动模式诱发 下肢分离运动，为患者的翻身打下基础。 翻身训练：从仰卧位到患侧卧位；从仰卧位到健侧卧位 上肢分离运动的训练：如可进行辅助下的患侧手摸嘴训练，即治疗师一手放在患者的手 部，一手置于患者的肘关节出，在下达摸嘴的指令下可以辅助完成摸嘴运动，也可以进行摸 头、摸对侧肩等动作，如患者可以坐起可以使患者取肩关节前屈、肘关节伸展、腕关节背伸 置

8、于桌面上保持不动，也为增加难可将手置于篮球上。上肢分离运动的训练位患者将来进行进食、刷牙、洗脸等日常生活活动的完成打下良好的 基础。 下肢分离运动的训练1）髋关节控制训练：患者仰卧位，屈髋膝关节，治疗师用腿固定患者的患足，治疗师双手距离患侧膝关节10cm,嘱咐患者用膝关节交替触碰治疗师双手，最后过度到无辅助下全足 底着床、屈髋膝体位控制。2）屈曲下肢易化训练：患者仰卧位，治疗师一手置于患者足趾，一手控制膝关节，令患者 进行“把腿弯曲抬起来”，辅助进行屈髋、膝踝跖屈，逐渐减少辅助量，到可以独立完成。3）伸展下肢易化训练：在患者屈曲状态下完成下肢伸展易化训练，患者仰卧位，治疗师一 手置于患者足趾，

9、一手控制膝关节，令患者缓慢伸直，伸展过程中保持踝关节背屈。 下肢控制训练：令患者在各种不同的速度角度下运动或停止，增强下肢控制能力。 搭桥训练1）双桥运动：动作缓慢，臀部尽量抬高，髋关节充分伸展，本训练提高骨盆下肢控制能力， 可以有效抑制下肢的联带运动模式，诱发分离运动，同时本训练为患者穿脱裤子、床上排便 创造条件。2）单桥训练：患腿支撑，本训练可以强化患侧下肢控制能力。 卧位下肢分离运动强化训练：以下训练对患者步行时骨盆控制的稳定性及患侧掌握反向 控制具有重要的作用。1）患侧下肢的直腿抬高：在患者仰卧位下患侧下肢直腿抬高，并保持踝关节背屈。对患者 的步行能力恢复有帮助。2）患侧膝关节伸展状态

10、下，髋关节外展，可先进行仰卧位，逐渐可以过渡到侧卧位。3）踝关节背屈训练：早期患者仰卧位髋膝关节屈曲，踝关节进行背屈训练，可逐渐过渡到髋膝关节伸展状态下，背屈踝关节。踝关节背屈能力是步行能力的重要条件故需尽早进行， 此训练难度较大，需长时间进行。 坐起训练：仰卧位到坐位训练 平衡训练：包括坐位平衡训练；膝手位平衡训练；跪位平衡训练三、步行准备阶段1. 本阶段特点患者坐位、膝手位、跪位平衡反应正常在床上具有随意控制下肢能力 能独立完成坐位到站起。2. 本届目标诱发和提高平衡立位平衡反应 提高骨盆控制能力掌握立位的下肢分离运动 掌握双下肢站立相和迈步相分离动作3. 训练方法从坐位到站起训练立位平衡

11、训练 单腿站立训练，患者患侧单腿站立，将健侧腿置于20CM的低凳上，治疗师在患者侧方一 手向前推患者患侧骨盆，辅助髋关节伸展，另一手在患者健侧协助患者将重心转移到患侧， 然后返回，随着平衡能力的提高，可以增加踏凳次数和延长负重时间，以上动作反复进行。 髋关节控制模式的诱发训练1）患者治疗师和患者立于同一个平衡板上，保持患者正常对线，治疗师摇动平衡板，通过 破坏身体平衡，诱发患者出现头部及躯干向中线的调整反应。2）患者立于平衡板上治疗师协助患者控制骨盆，缓慢摇动平衡板，诱发患者出现髋关节平 衡控制模式。 踝关节控制模式诱发训练:患者可取坐位将患侧下肢置于背屈和跖屈平衡板上练习踝关节 背屈和跖屈，

12、取得较好效果后，可进行内外翻平衡板训练，当以上动作均可以完成后可进行 踝关节综合能力训练，练习踝关节随意控制能力。 立位下肢分离运动易化训练1）髋关节伸展，膝关节屈曲易化训练：患者首先可取俯卧位，治疗师立于患者的患侧，一 手置于患者臀部，一手置于患者的踝关节位置辅助患者患侧屈膝，等患者此动作熟练后可以 改在平衡杠能内进行，治疗师一手置于患者髋关节位置，一手置于患者踝关节位置，辅助进 行屈膝动作，反复练习，此动作对于患者在步行中从支撑相向迈步相过度具有重要意义。2）髋关节伸展，膝关节屈曲踝背屈训练：患者立于平衡杠内双腿前后站立，患足在后方， 令患足前摆动，需避免出现画圈，必须练习患者髋关节在伸展

13、状态下，膝关节尽量靠近健侧 膝关节同时屈曲，骨盆向下，踝关节背屈，前脚掌着地，在上述动作的基础上治疗师可以令 患者抬腿，辅助踝关节防止出现跖屈和内翻，如该动作患者完成较困难可以先练习患者前脚 掌着地，踝背屈，膝微屈曲训练，对步行及其重要。3）髋关节屈曲、膝关节伸展、踝背屈：此动作时患者步行中摆动相到该侧下肢足跟着地的 重要阶段：治疗师可以将手置于患足趾趾腹位置将前足抬起，使踝关节背屈着地。四、步行训练阶段1. 本阶段特点平衡杠内中心转移良好 可以维持单腿站立具有骨盆控制能力 立位下肢分离能力充分2. 本阶段目标拄拐独立步行 徒手独立步行、室内独立步行上下楼梯 复杂路面独立步行3训练方法 平衡杠内步行：在平衡杠内可以采用健手一患足一健足步行模式，为拄拐步行打下基础。 拄拐步行：方法同平衡杠内步行 控制双肩步行训练：治疗师立于患者背后，双手轻轻搭在患者的肩上，当患肢在支撑相时， 健侧下肢摆动时，在足跟着地前肩胛骨向后旋转，可以防止足外旋，当患肢处于摆动相时， 治疗师诱发患者双上肢呈现对角线方向自然摆动，为正常步态创造条件。 控制骨盆控制训练 特殊步行训练1）向患侧横向迈步训练2）向健侧横向迈步训练3）倒退训练 上下楼梯训练五、作业能力训练1.日常生活能力训练 更衣训练：穿脱上衣训练、穿脱裤子训练 转移训练：从床到轮椅、轮椅到床六、常见并发症处理（见教材）