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1、建筑工程施工许可申请表（质量安全监督并联审批）佛山市南海区国土城建和水务局（住建）制工程简要说明工程名称建设地点建设性质新建 扩建改建装修其它工程类别 建设规模房屋建筑工程：地上层数（层）面积（平方米）；地下层数（层）面积（平方米）；咼度（米）跨度（米）市政基础设施工程：长度（米）跨度（米）面积（平方米）合同价格万元；其中外币（币种）万元投资性质财政投入 国有资本 集体资本 民营资本 外商投资混合经济施 工 内 容房屋 建筑 工程公共建筑 商品房 保障性住房 工业建筑基坑工程 地基基础 主体结构 装饰装修 建筑屋面 口 给水排水 建筑电气 智能建筑 通风空调 建筑节能 室外 建筑环境 室外安装
2、 其它巾政基础 设施工程基坑工程城市给水城市排水 燃气工程 石油管网其它合同工期工期 天；计划开工日期 年 月 日；计划竣工日期年 月曰建设 单位 名称法定代表人手机号码项目负责人手机号码经办人手机号码统一社会信用代码单位地址所有制性质邮政编码勘察 单位 名称资质等级证书编号法定代表人手机号码统一社会信用代码工商注册所 在地（省内）中央企业 省属企业 市属企业 其它工商注册所 在地（省外）中央企业 地方企业 其它设计 单位 名称资质等级法定代表人统一社会信用工商注册所 在地（省内）监理 单位 名称资质等级法定代表人统一社会信用工商注册所 在地（省内）总承包 单位名称资质等级安全生产许可法定代表
3、人统一社会信用工商注册所 在地（省内）专业承包 单位名称资质等级安全生产许可法定代表人统一社会信用工商注册所 在地（省内）预拌混凝土生 产单位名称资质等级安全生产许可法定代表人统一社会信用证书编号手机号码代码中央企业 省属企业 市属企业 其它工商注册所 在地（省外）中央企业 地方企业 其它证书编号手机号码代码中央企业 省属企业 市属企业 其它工商注册所 在地（省外）中央企业 地方企业 其它证书编号证编号手机号码代码中央企业 省属企业 市属企业 其它工商注册所 在地（省外）中央企业 地方企业 其它证书编号证编号手机号码代码中央企业 省属企业 市属企业 其它工商注册所 在地（省外）中央企业 地方企
4、业 其它证书编号证编号手机号码代码预拌砂浆生产 单位名称备案编号法定代表人手机号码统一社会信用代码工商注册所 在地（省内）中央企业省属企业市属企业其它参建单位（含勘察、设计、施工、 监理、预拌混凝土及预拌砂浆） 及相关管理人员的诚信登记基 本信息核实情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是否建设单位承诺 与确认本单位郑重承诺如下：一、本项目的建设资金已落实到位；二、截至本申请之日，本单位所有投资建设的项目，均没有发生拖欠工 程款的情况；三、本项目所有参建单位均按要求取得相应的资质证书，相关管理人员均按要求取得资格证书，且不存在超越资质资格规定承接本项目的情况。我们申请所提交的全部
5、材料都是真实、准确的，无任何隐瞒和欺骗行为。 我们严格遵守国家、省、市有关法律法规规定，自觉接受监督，自觉配合管 理。如有弄虚作假行为，受理机关可以终止许可，并自愿接受有关行政部门 的处理；如因虚假内容引致法律责任，愿意承担相应法律责任。法定代表人（签名）：（盖单位公章）年月日审查意见：（发证机关盖章）经办人：审查人：年月日注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件 或资料是否完备。表二:参建单位项目管理人员一览表工程 名称建设单位姓名专业、职称注册证书（或安 全生产考核合格 证）及编号在本项目 担任职务身份证号手机号施工单位（含总承包及分包）项目管理人员项目 负责人
6、 （建造师）专职 安全员专职 安全员专职 安全员单位及 人员诚 信登记 基本信 息核实 情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理否，未办理设计单位项目管理人员注册建筑师项目负责人单位及 人员诚 信登记 基本信 息核实 情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理否，未办理勘察单位项目管理人员注册岩土工程师项目负责人单位及 人员诚 信登记 基本信 息核实 情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理否，未办理预拌混凝土生产单位管理人员技术负责人单位及 人员诚 信登记 基本信 息核实 情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中
7、登记： 是，全部已办理否，未办理预拌砂浆生产单位管理人员技术负责人单位及 人员诚 信登记 基本信 息核实 情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理否，未办理监理单位管理人员注册监理 工程师总监专监单位及 人员诚 信登记 基本信 息核实 情况是否已在佛山市建筑诚信评价体系管理平台中登记： 是，全部已办理否，未办理备注：本项目总监理工程师没有担任其他项目的总监，我单位同意其担任本项目的总监理工作师。本项目总监理工程师还担任了其他项目的总监，情况如下：项目1：项目2：我单位已知晓，并同意其担任本项目的总监理工作师。建设单位（公章 年 月填表说明：1.总监理工程师担任2个（含
8、本工程）及3个项目总监的，须建设单位同意, 提交总监担任多项登记表（表三），并在表中备注栏中注明担任总监项目的名称， 但不能超过3个项目。2.通过佛山市建筑诚信评价体系管理平台查询人员登记情况，以及是否处于锁定状态。表三：总监理工程师担任多个工程项目监理工作登记因原故，本公司（姓名）总监工程师需担任多个工程项目的监理工作。第一建设单位名称工程名称建筑面积、（工程总造价）工程地点及所属镇街原已承接本公司的（工程名称）已由总监理工程师担任监理法人签第一建-年里工作，证号：。同意该总监同时担任第二建设单位或第三建设单位的监理工作。字:设单位盖章：月日第二建设单位名称工程名称建筑面积、（工程总造价）工
9、程地点及所属镇街（第二建设单位名称）同意总监在担任本项目同时担任第一建设单位或第三建设单位的监理工作。法人签字： 第二建设单位盖章： 年月日第三建设单位名称工程名称建筑面积、（工程总造价）工程地点及所属镇街（第三建设单位名称）同意总监在担任本项目时，同时担任第一建设单位或第二建设单位的监理工作。法人签字： 第三建设单位盖章： 年月日监理单位郑重承诺：本单位保证以上填写内容属实，并承诺加强以上多个工程 项目的管理及人员管理，保证人员到位和质量安全。监理单位法人签字：监理单位公章：年月日项目总监理工程师郑重承诺：本人知悉本人在以上工程所应承担之岗位责任， 愿担任多 个工程项目的管理工作，遵守建设工
10、程有关法规， 认真履行职 责。如有违规行为，愿接受有关单位及部门的处罚。总监理工程师签名：监理工程师执业章：年月日建设行政主管部门审查情况：年月日说明：(1) 持申请表及人员的岗位证原件、身份证原件到各区建设行政主管部门提出申请(2) 本申请表一式二份，经建设行政主管部门审批同意后，申请单位和建设行政主管部门各占一份，以作 留底备查。表四:施工许可现场核查记录表（审批机关填写，被检查对象确认）被检查对象基本情况一、被检查项目名称：被检查项目地址：二、被检查单位（建设单位）名称：法定代表人（负责人）：联系电话：单位地址：统一社会信用代码：项目负责人（可选）：联系电话：身份证号码：三、被检查单位（
11、施工单位）名称：法定代表人（负责人）：联系电话：单位地址：统一社会信用代码：项目经理（可选）：联系电话：身份证号码：告知事项：问：你好！我们是的执法人员、，执法证号分别是、，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本项目有利害关系从而影响到本事 项的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？答：现场核查情况核查内容核查结果是 否符合要求存在冋题1现场围蔽、围挡咼度是否符合要求；:是否口2、工地出入口是否设置车辆冲洗降尘设施； 现场是否已设置喷淋降尘系统，是否符合扬尘 防治标准要求；是否设置工地扬尘防治信息公 示牌；是否口3、是否
12、设置五牌一图（含环境保护牌）；施工 现场是否已硬底化，砂土覆盖，是否安装视频 监控及扬尘在线监控系统；工人宿舍等临时设 施是否符合要求；活动板房建筑构件燃烧性能 是否达到A级；是否口4、是否在施工现场醒目位置设立了工人工资 支付维权信息公示牌；是否安装实名制管理系 统；是否口其他需要核查的内容（是否存在未报建先施工 .的行为等）是否口核查人员（签名、日期）核查起止 时间年 月 日时分至 年 月 日时分止阅核后签注“上述内容，记录属实。” 建设单位项目负责人确认（签名、日期）阅核后签注“上述内容，记录属实。” 施工单位项目负责人确认（签名、日期） 备注：一、视频监控系统踏勘标准1. 视频监控系统安装范围：符合下列条件之一的必须安装视频监控系统：（一）房地产开发项目；（二）15层以上（含15层）高层建筑；（三）单体建筑面积达到10000平方米以上（含1
