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1、显微内镜椎间盘切除术（微创手术详细说明）显微内镜椎间盘切除术(micro endoscopic disecectomy，MED)是Foley和Smith在1997年介绍治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术技术。经棘突旁15mm左右皮肤小切口，定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16或18mm通道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4mm直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。它有放大视野和照明效果好、皮肤肌肉等软组织损伤小、减少了住院时间和费用等优点。不同于介入技术、经皮穿刺椎间盘负压吸引、激光气化髓核等减
2、压方法。治疗腰椎间盘突出症的目的是充分解除神经根压迫。大多数腰椎间盘突出症，伴有关节突增生，椎体后缘增生，侧隐窝狭窄，韧带肥厚和钙化。单纯髓核摘除，很难解除神经根管狭窄和神经根压迫，所以前方、后外侧入路和单纯髓核减压的治疗效果不佳。由脊柱后方入路经椎板间隙切除突出腰椎间盘的方式与常规腰椎间盘手术方式相同。与开放性手术相比具有达到病变距离最短、损伤组织最小的优点，术中肌电图研究表明MED手术操作对神经根机械创伤小。与开窗手术相同能直视下保护神经组织，检查神经根受压的范围，可完成使神经根充分减压的目的。MED结合了常规切开手术神经组织减压的可靠性和微创外科技术的长处，被称为脊柱外科中突破性进步，目
3、前已在中国很多医院临床应用。(一)椎间盘内镜设备 1摄像系统 监视器、主机、内镜镜头、光导纤维光缆带有摄像和照明及清洗内镜系统，可将手术视野放大64倍。 2器械 导针、软组织扩大器械、通道管固定器。 3在内镜下使用的手术器械 包括不同角度椎板咬骨钳、髓核钳、刮匙，神经剥离器、神经根拉钩、剪刀、双极电凝镊、吸引器、刀。 4高速磨钻。 5自制器械 国内各位专家自制环切钻、舒平器、圆形骨凿等。 在Foley和Smith介绍MED技术后的两年左右，已经有几种类似MED技术出现。Sofamor Danek公司推出第二代MED称METX，较第一代MED的主要改进有：通道管直径增加到18mm，内镜外径减少到
4、16mm，器械操作空间增加；黑色的手术器械避免反光。(二)MED手术的病人选择和指征MED的治疗效果同开放性手术一样取决于病人的选择、手术的技术和术前神经损伤程度。手术的成功与否，病人的选择要远大于手术技术。用显微内镜辅助作为椎间盘切除和神经根减压是技术上的进步，必须认识到显微内镜只是工具，内镜的作用只是观察病变的工具，对视野的放大和照明，允许医生经小切口完成手术。工具本身不能保证手术效果，目前MED的疗效未能超过手术，能否提高MED疗效取决于医生能否正确地选择病人、掌握恰当的手术指征和为减少并发症所做的努力。 MED的手术显露范围有限，不能用显微内镜来寻找病变，不能作为以探查目的手术方法，要
5、求医生术前研究影像资料，确定解剖结构变化、病变的特点和位置。病人的选择不只是依据症状和体征的临床诊断，同时其表现和病情严重程度必须与相应受累神经根一致的CT或MRI影像学资料，并且不能只靠CT或MRI影像结果决定手术。对有伴发病、不良社会心理因素、慢性疼痛所致的心理问题等因素者要特别慎重。同样对反复发作影响工作或生活的患者，想尽快恢复正常工作者应慎重选择MED，并让病人充分了解术后可能出现的风险和神经功能需要相当一段时间恢复。手术适应证：同腰椎间盘突出症开放性手术指征。MED系统是为单纯椎间盘切除设计的，MED可以充分减压，但显露病变区工作空间有限，适于治疗单纯椎间盘突出症，对单节段椎间盘突出
6、偏向一侧，无椎管狭窄的游离髓核进入椎管者，容易完成。手术由易到难程度如下：游离髓核；单节段、突向一侧。单节段、侧神经根管狭窄。不应过分强调该手术的微创而扩大手术指征。MED的病人选择需要较长期的经验。目前只占所需手术病人的2030，需要不断改进现有器械以扩大手术适应证。(三)禁忌证以下情况不适合行MED治疗：同节段有手术史；椎管内占位病变；3节段以上椎间盘突出症；中央型或双侧压迫；有严重骨质增生所致根管骨性狭窄；椎管狭窄和严重粘连；有严重骨质增生所致椎管根管骨性狭窄及严重粘连和多个椎间盘受累，以及需要椎管扩大范围较大者；肥胖病人或腰背肌过于发达者椎间盘内镜手术困难较大。(四)影响MED手术的局
7、部解剖变异等因素 MED使医生面临新情况，显露范围与切开手术不同，因切口小、没有直接触觉，手术操作受椎板间隙周围解剖结构的变化影响很大，这种情况并不少见，如关节突关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板和椎板冠状面倾斜等，都能明显影响进入椎管。完成MED的医生需要对椎板间隙周围的解剖结构及其空间相互关系有充分了解。与手术关系密切的解剖学因素有：1. 棘突和关节突关节畸形2.椎板畸形3.节段越高越困难 经L5S1进入椎管困难最小，S1神经根呈垂直方向走行容易牵拉。而L4.5椎板间隙更窄、相对于椎间盘水平的椎板更低、椎管内径小神经组织较多、L5神经根走行呈水平方向、移动范围小。经L3.4
8、间隙显露椎间盘非常困难。4.背部软组织厚度 如肥胖病人，内镜通道口位置不易移动，不宜选择此手术。(五)麻醉 可选用 硬膜外麻醉,局部麻醉或全麻。 (六)体位 1.俯卧位 病人俯卧脊柱手术架上，使腹部悬空不受压迫，屈膝屈髋，腰椎后凸。 240斜位 因肥胖腹部过大俯卧腰椎不能后凸，或心肺功能原因不能俯卧。为减少体位压力，减少腹腔压力，减少硬膜外腔静脉丛的压力。我们调整侧卧位体位，并部分俯倾和侧凸，简称40斜位。优点：胸廓运动不受限制，腹部完全放松，胸式呼吸和腹式呼吸不受限制；俯倾腹腔压力减少，术中 出血减少。腰椎充分后凸，切除椎板少；增加椎体后缘椎间隙，容易切取髓核。病人较舒适，术中可调节腰椎、下
9、肢位置，医生可坐位或立位手术。损伤关节突关节的机会少。神经根检查游离程度增加，显露根管清楚。 (七)椎间盘的节段定位 显微内镜使用小切口时，要求准确选择切口的位置。医生手术需精确定位。皮肤消毒后最好在铺无菌巾前定位，亦即切皮前定位。在预定切除椎间盘椎板下缘表面刺入穿刺针，C形臂X线机定位。注意与病人术前CT或MRI核对，特别是在有腰椎骶化或骶椎腰化的情况时。同时注意穿刺针方向与病变椎间隙一致，术中若有不确定的解剖结构，或术中椎管内未找椎问盘突出时需要重新定位。(八)手术操作技术 1建立手术通道 在棘突旁1.5cm处，纵行切开皮肤2cm。MED的核心技术之一是逐步扩大，不剥离肌肉，导针沿穿刺针方
10、向刺向病变椎间隙上部椎板。将第一扩大器刺入椎板下缘建立MED手术通道后探查椎板、椎间隙、棘突。用第二扩大器剥离椎板表面骨膜和黄韧带表面脂肪，然后逐步扩大至1.8cm内径套管，将此套管置于椎板下缘表面，向下加压内径套管，固定臂固定套管，同时将其固定于床边轨道。将主机显示器连接于包括摄像头、冷光源导线、冲洗管的内镜镜头。调整内镜头与视野的距离为10mm左右，调整内镜焦距至显示器画面清晰，调整主机白平衡并调整显示器色度、对比度和亮度。为防止手术通道内软组织进入，需始终对通道向下加压。调整通道和显微内镜对准手术操作中心，通道和显微内镜一同移动。通随时旋转内镜至最佳视角和视野以便操作。少量生理盐水冲洗可
11、以清除积 血保证术野清楚。 2进入椎管 双极电凝止血，剥离椎板和黄韧带表面软组织，切除残余软组织。用椎板咬骨钳扩大椎管。切除范围包括棘突根部、上椎板内下缘；下关节突内侧部。由内向外切开椎板和黄韧带，边分离边切开可以避免损伤硬膜囊，当突出间盘与椎板和黄韧带无间隙时，需沿突出椎间盘头侧分离，使用超薄椎板咬骨钳环行切开椎板。切除部分黄韧带扩大视野，切开椎板后边分离边切除外侧黄韧带，注意分离被突出间盘压扁并与黄韧带粘连的神经根；切除外侧黄韧带，显露硬膜。3显露神经根和突出椎间盘 确定硬膜外侧缘后，找到神经根发出部位和神经根。不能用锐性器械寻找神经根。确认神经根后即可将神经根拉向内侧，以神经根拉钩保护。
12、找不到神经根的原因：脱出髓核位于神经根腋部、未切除向内侧突起的关节突关节、神经根与黄韧带粘连、神经根发育异常等。此时易出血，用小棉块塞入神经根外侧，起到止血和显露突出椎间盘的作用，再用神经根拉钩保护。或在突出椎间盘表面分离硬膜和神经根，找到硬膜外静脉，双极电凝止血。小切口内过多的出血会导致方向错误，硬膜撕裂，神经根损伤。小量的出血，35ml就能覆盖视野，因此应尽一切办法控制出血。 4摘除游离髓核和切除椎间盘 在寻找神经根和牵拉神经根时，应寻找和随时摘除游离髓核解除神经根压迫方便手术操作。分离神经根周围粘连，此时常能发现游离髓核，避免将游离髓核推入椎管上方或下方。分离游离髓核与周围粘连后，游离髓
13、核能自动疝出。可用椎板钳扩大外侧神经根管，显露突出椎间盘。双极电凝凝固后纵韧带，防止环切后的后纵韧带出血，切开后纵韧带和纤维环，切除后突的髓核组织及部分纤维环，刮除椎间残余髓核组织并彻底清洗。在切除椎间盘过程中，限制神经根牵拉的方向，避免牵拉时间过长，过度牵拉神经根，牵拉程度应不超过中线。在切除椎间盘过程中间歇牵拉神经根。对于没有骨性神经根管狭窄病例，切除外侧黄韧带即可，无需椎板钳扩大神经根管，避免损伤内侧关节突关节囊而影响术后腰椎活动。 5神经根管扩大 目前认为腰椎间盘切除术的首要目的是充分解除神经根压迫，检查上下神经根管，根据狭窄程度扩大神经根管，由头端向尾端分离硬膜外侧，使用神经保护器及
14、棉片将神经组织拉向内侧，然后切除残余黄韧带和增生关节突，切除肥厚或钙化的后纵韧带和纤维环。切除部分椎板下缘及椎体后上缘骨唇，向前方及外侧扩大神经根管，使神经根充分游离。 6止血和预防粘连、关闭创口 个别术中渗血较多，可在椎板缺如处置引流管一枚，由椎旁皮肤引出。彻底清洗后，向神经根周围和椎间隙注入透明质酸凝胶，拔出通道管。缝合腰背筋膜及皮下，可吸收线皮内缝合。 7如术中有减压不彻底，神经根粘连分离困难，出血不止，硬膜损伤需要修补等情况，需立即改为切开手术。(九)并发症的防范和处理 MED与开放性手术一样也有可能损伤硬膜而脑脊液漏，发生神经根损伤、术后神经根炎、椎管内积血、神经周围瘢痕粘连、椎间盘
15、炎的可能。神经根管扩大彻底减压和尽可能减少对椎管内组织的干扰是该手术成功的关键。 个别人术后早期下床活动量过大，或直腿抬高训练过频，出现下肢放射痛，此时减少活动量或暂卧床几天，可缓解症状。少数病人术后1周左右出现轻度腰痛及轻度神经根放射痛，为手术创伤所致的正常反应，观察病情变化，经12周症状消失。 1椎间盘炎、椎管内感染 与开放性手术一样，强调无菌操作原则，将感染发生率控制在0.7以内。术中可多次生理盐水冲洗，拨出手术通道管前，生理盐水反复冲洗，清除积血及残余髓核骨屑是预防术后感染的关键。术中充分止血，避免椎管内出血积血，如病人硬膜外腔渗血较多，术中、术后临时给予止血药物巴曲酶1000u静滴。依据引流量，留置引流管12天。为了预防感染术前30分内、术后24小时内共两次静滴抗生素。 2术后神经根水肿 术中分离和牵拉神经根时，操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg。术后常规静滴甘露醇250ml，每天两次，连续3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg、20mg、10mg，静滴。少数病人术后4天停药后全出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90可以自行缓解，极少数病人需继续静滴甘露醇250ml，脱水35天。
