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1、建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的 建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施设计审查的公函”由建设单位出具。项目名称项目地址项目性质新建改建扩建技术改造技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申
2、报材料： 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份） 2.建设项目立项审批文件（复印件）（2份） 3.建设项目职业病防护设施设计专篇（附电子版）（2份） 4.建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2 份） 5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）（2份） 6.职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书（2份） 7.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）（2份） 8.其他相关材料（2份）建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、 技术引进项目（以下统称建设
3、项目）职业病防护设施竣工验收（备 案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字 迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危 害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“验 收”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护 设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位出具。项目名称项目地址项目性质新建改建扩建技术改造技术引进口法定代表人项目负 责人联系人联系电 话总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政
4、编码职业病危害预 评价报告审核或备 案严重职业病危 害建设项目职业病 防护设施设计审查报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号设计单位审查机关审查时间审查批准文 号职业病危害控 制效果评价单位职业病危害类别一般较重严重口申请类别备案验收口职业健康检查职工总 人数男女职业病危害接触人数上岗前体检 人数体检合格人 数职业禁忌人 数页脚内容I3受培训主要负,d责人附表培训单位职业卫生培训应培训人数实际培训人 数职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的职业卫生管理 机构有口无口职业卫生职业卫生管理制度和操作规管理措施程有口无口职业卫生档案和健康监护档 案有口无口职业病危害事故应急
5、救援预 案有口无口申报材料： 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份） 2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份） 3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份） 4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审查批复文件（复印件）（2份） 5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份） 6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（附电子版）（2份） 7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份） 8.建设项目职业病防护设施竣工自验收情况报告（2份） 9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印
6、件）（2份） 10.职业病危害控制效果评价报告法律责任承诺书（2份） 11.职业病防护设施施工过程法律责任承诺书（2份） 12.职业病防护设施工程监理过程法律责任承诺书（2份） 13.职业病危害防治法律责任承诺书（2份） 14.其他相关材料（2份）附表建设单位意见:建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）年月日XX （项目）职业病危害预评价报告法律责任承诺书一、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位 严格遵守中华人民共和国职业病防治法及相关法律、法规 和标准的要求。二、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位 作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依法独立 开展工作，保证
7、了技术服务活动的客观公正性。三、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位 根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测数据均 真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护措施具有 针对性、有效性和可行性。四、我单位对本项目职业病危害预评价报告中结论性内容 承担法律责任。XX （项目）职业病防护设施设计专篇法律责任承诺 书一、我单位在本项目职业病防护设施设计专篇编制过程 中，严格遵守中华人民共和国职业病防治法及其他法律、 法规和标准的要求。二、我单位出具的设计专篇具备真实性、合法性和实用性。 我单位在设计专篇的编制过程中，根据实事求是的原则，既没 有夸大或缩小职业病危害因素及其影响程
8、度，也没有夸大或缩 小各种职业病防护设施、措施的效果；所依据的法律法规和标 准均现行有效；职业病防护设施设计符合要求，在正常运行时 其防护效果能够保护劳动者免受职业病危害因素影响；设计的 职业病防护设施具备针对性、有效性和可行性。三、我单位对设计结果承担法律责任。XXX单位（公章）年 月曰XX （项目）职业病危害防治法律责任承诺书一、我单位对施工单位资质、施工人员能力、职业病防护 设施施工质量及施工过程中职业病防治情况进行了认真检查 和监督管理，认为不存在违法违规行为。二、我单位对工程监理单位资质、监理人员能力、职业病 防护设施工程监理及施工过程职业病防治监理情况进行了认 真检查，认为不存在违
9、法违规行为。三、我单位对职业卫生技术服务机构资质、项目组成员能 力及评价过程进行了认真检查，并对职业病危害控制效果评价 报告进行了评审，认为符合相关法律、法规和标准的要求。四、我单位组织了本项目职业病防护设施的自验收，认为 符合相关法律、法规和标准的要求。我单位保证上述检查、评 审、验收结果的真实性，并承担相应的法律责任。我单位承诺 将在整个项目的生命周期内采取措施保持职业病防护设施、职 业卫生管理制度的有效性，在任何时间都保证本项目职业病危 害防治工作符合相关法律、法规和标准的要求。XX （项目）职业病防护设施工程监理过程法律责任 承诺书一、我单位严格依照法律、法规以及有关技术标准、经审 查
10、批准的设计文件、建设工程承包合同和监理合同，代表建设 单位对职业病防护设施施工质量实施了监理，并对职业病防护 设施施工质量承担监理责任。二、我单位对职业病防护设施相关工程使用的建筑材料、 建筑构配件和设备的质量无异议。施工单位不存在不按经审查 批准的施工图设计文件施工或者其他违法、违章行为。建设单 位不存在发出违反有关法律、法规或者强制性技术标准指令的 行为。三、我单位对施工单位采取的职业病防护措施及防治效果 无异议。施工单位不存在未按预评价报告和设计专篇要求进行 职业病防护的状况，不存在违反职业病防治相关法律、法规或 者强制性标准的行为，施工过程职业病防治效果符合要求。日XX （项目）职业病
11、防护设施施工过程法律责任承诺 书一、我单位在本项目职业病防护设施施工过程中，严格遵 守中华人民共和国职业病防治法及其他相关法律、法规和 标准的要求。二、我单位具备完善的施工质量检验制度，有完善的建筑 材料、建筑构配件及设备进场验收和检验制度。对职业病防护 设施使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备，均已送具有相 应资质的检测单位检验、测试，检测合格后方使用。三、在本项目职业病防护设施施工过程中，我单位从未使 用不合格或建设行政主管部门发布名录中禁止使用的建筑材 料、建筑构配件和设备。使用的进口建筑材料、建筑构配件和 设备均符合国家有关标准，并持有商检部门签发的商检合格证 书。四、我单位保证在本项
12、目施工过程中，严格按照国家相关 法律、法规和标准的要求，采取了相应的职业病防护措施，确 保了施工人员所接触的职业病危害因素低于相关限值，并对相 关接害人员进行了职业健康监护。XXX单位（公章）年 月曰XX （项目）职业病危害控制效果评价报告法律责任 承诺书一、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中， 我单位严格遵守中华人民共和国职业病防治法及相关法律、 法规和标准的要求。二、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中， 我单位作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依 法独立开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。三、在本项目职业病危害控制效果评价报告编制过程中， 我单位根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测 数据均真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护措 施具有针对性、有效性和可行性。四、我单位对本项目职业病危害控制效果评价报告中结论 性内容承担法律责任。
