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1、中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容查房时间：主持人：责任护士：参加人员：查房形式：查房内容：查房地点:记录人：病例资料：1.基本资料：2.中医诊断：3.西医诊断：简要病史：护理查体：中医辨证：辅助检查：治疗原则：护理原则:护理诊断及相关因素：护理措施：中医护理操作技术应用：中医特色康复和健康指导：本病护理进展：讨论记录：护理评价：查房总结：例：护理查房记录模板查房时间：2012年6月6日主持人：XXX责任护士：XXX参加人员：XXX查房形式：全院护理查房查房内容：腹痛的护理查房地点: 多功能会议厅记录人：XXX病例资料：科别：外二科 住院号：32871 床号：8床 姓名：XXX 性别：
2、男 年龄：37岁 诊断：中医诊断：腹痛 （湿热疳结证）西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？简要病史：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时生命体征T：37.4 P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病
3、位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X109/L，中性粒细胞总数9.89 X109/L。治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。护理原则：1.按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，暂禁食禁饮。2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。二、护理问题及相关因素： 疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识
4、有关 有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。三、护理措施： 疼痛： 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。（6）密切观察患者腹痛变化，发现异常及时报告医师，及时处理并做好记录。 体液不足： 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，维持水电解质和酸碱
5、平衡。 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 生活自理能力下降： 为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。 指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。 知识缺乏： 告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。 向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。
6、 有管道脱落的危险： 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。 妥善固定管道，以防脱落。 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。四、中医特色康复和健康指导： 体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防膈下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 遵医嘱禁食，进行持续有效的胃肠减压。予以进食后应少量清淡饮食，食物宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生
7、冷食品。 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。 健康指导：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状未缓解或加重，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时报告医生。 注意用药的注意事项，不可随意自行用药。五、中医护理操作技术应用： 穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。部位：双足三里 耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。六、本病护理进展：七、讨论记录：八、护理评价：通过本次护理查房并在病床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，责任护士对护理措施及健康宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。九、查房总结：
