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1、液压电梯监督检验自检报告（参考模板）设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年月日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于液压电梯的修理、改造监督检验。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责 人或授权人(须有授权书)、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持 相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。3、 应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始 数据，在旁边写上更改后数据，加盖
2、或签上更改人的印章或姓名。4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“V”或不合格符号“X”；若无此项目时， 画“/”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使
3、用单位、施工单位存档，永久保存。2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。3、本报告须由使用单位 聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书 的电梯安全管理人员签字确认。4、检验机构是在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。检验机构在实施监督检验时，受检单位需提 交本报告复印件(盖有维修保养单位红章)交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件1、机房的空气温度保持在 5-40 C之间；2、 电源输入电压波动在额定电压值土7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、 检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，
4、 基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；5、对井道进行了必要的封闭。6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温 度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。四、检验依据1、 电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯(TSG T7004-2012 )2、 电梯使用管理与维护保养规则(TSG T5001-2009)五、声明1、 本自检报告内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯(TSG T7004-2012 )(含第1号修改单)中电梯监督检验规定的项目与电梯使用管理与维护保养规则(TSG T5001-2009)中电梯
5、年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相 应项目的检验、并应合格。基本信息设备名称型号/ 改造后型号制造单位制造日期产品编号施工类别改造重大维修施工单位许可证编号联系人电话使用单位设备注册代码使用地点使用登记编号安全管理人员电话维保单位联系人电话技术参数额疋载重量kg额定速度上行m/s下行m/s层站数层站控制方式油缸数量顶升形式开门方向油缸级数轿厢尺寸（伽）提升高度m顶层咼度m底坑深度m限速阀型号限速器型号动作速度m/s自检日期年月日下次定期检验日期年月日仪器设备选用万用表、钳型电流表、接地电阻测量仪、绝
6、缘电阻仪、转速表、限速器测试仪、 钢丝绳探伤仪、弹簧秤、压力表、其它仪器检定、精度：符合/ 不符合 仪器设备状态完好：符合 /不符合检验环境条件 确认具备检验条件/因不符合（）的原因，不具备检验条件。需要说明的 问题备注：项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论1技 术 资 料1.1制造资料液压电梯制造单位提供了以下用中文描述的岀厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品岀厂编号、主 要技术参数(应当包括满载压力设
7、计值和液压油的特性和类型)，以及安全保护装置(如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、 控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀)和主要部件的型号和编号(门锁装置编 号除外)等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及岀厂日期；(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 安全钳型式试验合格证 缓冲器型式试验合格证 破裂阀型式试验合格证 含有电子元件的安全电路(如果有)型式试验合格证 控制柜型式试验合格证 仅使用机械移动部件的单向节流阀型式试验合格证 高压软管岀厂合格证 限速器调试证书?渐进
8、式安全钳的调试证书?破裂阀调试证书及制造单位提供的调整图表(5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、 井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数；(8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明 的内容。注A- 1:上述文件如为复印件则必须经液压电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。1.2安装 资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够
9、覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)符合北京市地方标准 DB11/420-2007及技术规范TSG T5001-2009的施工过程记录 和整机制造单位或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂 编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A-2: 上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检
10、验合格章。项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论1技 术 资 料1.3改造、重大维修资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电 梯的相应参数；（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；（3）所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书、限速器和 渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的 调整图表（如发生更换）；（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；（5）符合北京市地方标准 DB11/420-2007及TSGT5001-2
11、009的施工自检记录和自检报告（经整机制造单位或者确认的（如需要），检查和试验项目齐全、内容完整，施工 和验收手续齐全；（6）改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括液 压电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、液压电 梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检 验合格章以及竣工日期注A- 3 :上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。1.4使用资料使用单位提供了以下资料：（1）使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后监督检验时查验）；（2）安全技术档案应保存完好，包括：
12、1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的 项和1.3的 项除外 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案、 电梯钥匙使用管理制度
13、其它档案和制度；（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；（5）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。项目及类别检验内容与要求检查结果检验结论2机 房 及 相 关 设 备2.1机房 通道 与通 道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高岀楼梯所到平面4m 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转； 靠近梯子顶端应当设置把手。(2)通道应当设置永久性电气照明；(3)机房通道门的要求：宽度应当不小于0.60m
14、,高度应当不小于1.80m；不得向房内开启； 应 当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开；门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。2.2机房 专用机房(机器设备间)应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.3安全空间(1)在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0.70m，宽度为0.50m或屏、柜的全宽(两者中的大值)，高度不小于2m(2)对运动部件进行维修和检查以及人工紧急操作的地方有一块不小于0.50m X0.60m的水平净空面积，其净高度不小于2m(3)机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏。2.4照明 与插 座(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口(或多个入口)处的适当高度 应当设有一个开关，控制机房照明；
