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1、入院记录姓名:XXX性别:女 年龄:30岁民族:汉族 婚姻状况: 已婚出生地:四川西昌职业:无入院时间:2010年10月15日20: 00 记录时间:2010年10月15日20: 00家庭地址:交大智能一期南苑11-3-6X联系电话:XXXXXXXXXXX发病节气:寒露后病史陈述者:患者本人主诉:反复下腹疼痛1+年,加重2周。现病史:1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛,伴腰酸胀痛,无肛门坠胀,无恶 心呕吐等不适,于市三医院就诊,诊断为盆腔炎,输液治疗后(具体用药不详)症状减轻, 期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛,阴道少量淡红色分泌物,无肛门坠胀, 无恶心呕吐,无恶寒发热等不适,
2、昨日来我院就诊,门诊查B超示:子宫直肠陷凹积液 (1.0cm),妇检:外阴:(-);阴道:畅;宫颈:轻糜;子宫:前位,偏大,质硬,压痛, 双附件:左附件增厚、压痛,右附件(-),建议入院治疗,今日由门诊以“妇人腹痛”、 “盆腔炎急性发作”收入院。入院症见:患者下腹阵发性疼痛,呈刺痛,伴腰酸,无肛门 坠胀,无畏寒发热,口干不欲饮,无口苦,情绪烦躁易怒,疲劳乏力,纳可,眠差,大便 调,小便黄。既往史:否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否 认手术、外伤、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于西昌,长期居住于成都,否认烟酒等不良嗜好,否认疫区居住史。月
3、经及婚育史:既往月经规律,13岁月经初潮,5天/23-33天,量中,色黯红,夹 少量血块,经前乳胀痛,经行腰酸LMP: 2010年9月20日一5天净,同既往。平素白带 量中,色偏黄,偶阴痒,无异味,偶阴痒。已婚,G&,末次人流2010年4月,顺产二 子。现无生育要求。家族史:祖父患高血压,否认其他家族遗传病史。情况属实患方签字:年 月 日中医望、闻、切诊:得神,形体适中,语声清晰有力,气息均匀,舌质红,苔黄,脉弦。体格检查T: 37.2C P: 85 次/分 R: 20 次/分 BP: 93/45mmHg 身高 152cm 体重:45kg发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合
4、作。面色正常,全身 皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等 大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。 双侧胸廓对称无畸形,双乳房对称,乳头无溢液,乳房软未扪及确切结节,双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿啰音。心界不大,心率85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹软,下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏脾脏肋下未触及,莫氏征阴性,移浊阴 性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,神经系统检查,生理反射存在,病理 征未引出,后阴未查。专科检查妇检:外阴:(-)阴道:畅宫颈:轻糜子宫:前位,偏大,质硬,压痛,
5、附件:左附件增厚、压痛,右附件(-)辅助检查2010.10.14我院B超示:子宫前后径4.4cm,内膜厚1.0cm(双层),肌层回声稍均 匀,未见团块状异常回声;子宫直肠陷凹积液1.0cm,双附件未见异常回声。提示:子宫 直肠陷凹积液。2010.10.14 我院血常规示:WBC:6.61 x109 /L,RBC:4.10 x1012 /L,HGB:127G/L,PLT: 63 x109 /L,N%67.8%。2010.10. 14 白带常规:II,余(-)。初步诊断中医诊断:妇人腹痛湿热瘀结证西医诊断:慢性盆腔炎急性发作医师签名:XXX首 次病 程记录2010-10-15 21: 00患者XX
6、X,女,36岁,因“下腹疼痛1+年,加重2周”于2010年10月15日20: 00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。病例特点:1、青年女性,病程较长,本次急性发作,病情较重。2、1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛,伴腰酸胀痛,无肛门坠胀,无恶心呕吐 等不适,于市三医院就诊,诊断为盆腔炎,输液治疗后(具体用药不详)症状减轻, 期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛,阴道少量淡红色分泌物,无肛门 坠胀,无恶心呕吐,无恶寒发热等不适,遂来我院就诊。入院症见:患者下腹阵发性 疼痛,呈刺痛,伴腰酸,无肛门坠胀,无畏寒发热,口干不欲饮,无口苦,情绪烦躁 易怒,疲劳乏力,纳可,眠差,
7、大便调,小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚 育史:既往月经规律,13岁月经初潮,5天/23-33天,量中,色黯红,夹少量血块, 经前乳胀痛,经行腰酸LMP: 2010年9月20日一5天净,同既往。平素白带量中, 色偏黄,偶阴痒,无异味,偶阴痒。已婚,G7P2+5,末次人流2010年4月,顺产二 子。现无生育要求。家族史:祖父患高血压,否认其他家族遗传病史。3、中医望、闻、切诊:舌质红,苔薄黄,脉弦。4、体格检查:T: 37.2C P: 85次/分R: 20次/分BP: 93/45mmHg。心界不大,心、 率85次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,下腹轻压痛,无反跳痛及 肌紧
8、张,肝脏、脾脏肋下未触及,莫菲氏征阴性,移浊阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。 妇检:外阴(-),阴道畅,宫颈轻糜,子宫前位、偏大、质硬、压痛,双附件左附 件增厚、压痛,右附件(-)。5、辅助检查:2010.10.14我院B超示:子宫前后径4.4cm,内膜厚1.0cm (双层), 肌层回声稍均匀,未见团块状异常回声;子宫直肠陷凹积液1.0cm,双附件未见异常回声。 提示:子宫直肠陷凹积液。10.14我院血常规示:WBC:6.61 x109 /L,RBC:4.10 x1012 /L, HGB:127G/L,PLT: 63 x109 /L,N%67.8%。10. 14 我院白带常规:11,余(-)。
9、初步诊断:中医诊断:妇人腹痛湿热瘀结证西医诊断:慢性盆腔炎急性发作中医辨病辨证依据:患者XXX,女,36岁,因“反复下腹疼痛1+年,加重2周”入 院,四诊合参,当属祖国医学“妇人腹痛”的范畴。患者摄生不慎,感受湿热之邪,湿热 之邪阻滞冲任胞宫,气机不畅,不通则痛,故下腹疼痛,平素情绪烦躁易怒,肝失疏泄, 肝郁阻滞气机,气滞则血瘀,湿热瘀阻,故下腹呈刺痛;湿热之邪扰及带脉,故见白带色 黄;湿热阻滞,清阳不升,不能濡养头部及四肢,故见疲劳乏力。舌质红、苔黄、脉弦为 湿热之象,故病因为湿热邪气,病机辨证为“湿热瘀结”,病位在胞宫,病性属实。西医诊断依据:1、患者XXX,女,36岁,因“反复下腹疼痛1
10、+年,加重2周”入 院。2、入院症见:患者下腹阵发性疼痛,呈刺痛,伴腰酸。3、妇检:外阴:(-)阴道: 畅;宫颈:轻糜;子宫:前位,偏大,质硬,压痛,双附件:左附件增厚、压痛,右附件 (-)。4、辅助检查:2010.10.14我院B超示:子宫前后径4.4cm,内膜厚1.0cm(双层), 肌层回声稍均匀,未见团块状异常回声;子宫直肠陷凹积液1.0cm,双附件未见异常回声。 提示:子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规:11,余(-)。鉴别诊断:中医“妇人腹痛”需与“肠痈”相鉴别,前者主要表现为下腹正中和(或) 下腹一侧或两侧疼痛,部位固定,而后者主要表现为转移性右下腹疼痛。西医“慢性
11、盆腔炎急性发作”需与“急性阑尾炎”相鉴别,两者都有腹痛的症状, 可伴有发热恶寒,血象升高,但前者妇检阴道可能充血,有大量脓性分泌物,宫颈举痛明 显,子宫及双附件压痛明显。后者以转移性右下腹疼痛为主要症状,伴见恶心呕吐、腹泻 等消化道症状,查体麦氏点压痛、反跳痛,而妇科检查无明显阳性体征。还可借助B超 等协助鉴别。诊疗计划:1.妇科护理常规,二级护理,普食,观察下腹痛情况。2. 完善相关辅助检查:三大常规、生化全套、跟踪白带常规及B超等。3. 予左氧氟沙星、奥硝唑抗感染治疗。4. 中医辨证为湿热瘀结证,予中成药银甲片口服清热利湿,中药金铃四 逆四妙丸加减以清热利湿,行气止痛,活血化瘀,具体方药如下:炒川楝10g延胡索15g醋柴胡10g赤芍15g枳壳15g黄柏12g苍术12g薏苡仁24g怀牛膝15g 生蒲黄(包)20g 五灵脂10g 广木香15g 炙甘草6g水煎服 每日1剂100ml tid5. 中医调护:慎起居,避风寒,暂禁同房。医师签名:XXX;.