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1、中华中医药学会糖尿病诊疗指南1概述糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌绝对或相对不足(胰岛素分泌缺陷)，以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。1)DM可分为原发性DM和继发性DM，原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。T1DM为胰岛素分泌绝对不足，T2DM为胰岛素不足伴抵抗；T1DM必须使用胰岛素治疗，T2DM多采用中西医综合控制。2)T2DM，按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周
2、围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变。DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。出现并发症时详见各并发症章节。2病因病机2.1发病因素禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。禀赋异常(五脏柔弱、素体阴虚)为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致DM。2.1.1饮食因素过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。内经云：“饮食自倍，肠胃乃伤”；“肥者令人内热，甘者令人中满”。多食肥甘，滞碍胃脾，中焦壅滞，升降受阻，运化失司，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，导致DM。2.1.2久坐少动久坐少动，活动减少，脾气呆滞，运化失常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱
3、；脾不散精，精微物质不归正化，则为湿为痰、为浊为膏，日久化热，导致DM。2.1.3情志失调情志失凋，肝失疏泄，则中焦气机郁滞，形成肝脾气滞、肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生DM。2.2病机及演变规律DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展，发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾(胃)；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出。2.3病位、病性DM病位在五脏，以脾(胃)、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。
4、初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿DM始终，是并发症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病变错综复杂。3临床表现3.1症状3.1.1DM期典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降；在T2DM中约50的患者无症状，80%DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。3.1.1.1主要症状多饮，多尿，烦渴，渴喜冷饮；小便频数量多，有泡沫，或有甜味。3.1.1.2多食易饥食欲亢进，易饥
5、饿，进食量多，倍于常人。3.1.1.3体重下降T2DM开始表现为肥胖或超重，当血糖异常升高至一定程度时，营养物质丢失，体重下降，往往伴有体力不支、倦怠乏力等。3.1.1.4其他症状心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。3.1.1.2并发症期DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。3.1.2体征早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。3.2理化检查3.2
6、.1血液检查3.2.1.1血糖DM诊断必须采用静脉血浆血糖，DM监测可用指血检测毛细血管血糖。3.2.1.2OGTT（糖耐量实验）DM前期人群，或DM疑似人群(有DM家族史者，反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外阴瘙痒者)及I)M高危人群(肥胖、高血压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。3.2.1.3糖化血红蛋白(HbA-c)血糖与红细胞血红蛋白逐渐结合形成HbA-c，存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映23个月的平均血糖水平。3.2.1.4糖化血清蛋白血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近12周的血糖情况。3.2.1.5空腹血浆胰岛素与胰岛
7、素释放试验可以反映胰岛B细胞的贮备功能。3.2.1.6C肽释放试验外源性注射胰岛素的病人更适合测定c肽。3.2.1.7胰岛细胞自身抗体常见的有胰岛细胞抗体(1cA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。3.2.1.8血脂DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低。其中甘油三脂升高最常见。3.2.2尿液检查3.2.2.1尿糖正常人肾糖阈为8.9610.08mmolL(160180mgd1)，超过此水平时才出现尿糖。3.2.2尿蛋白一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。3.2.2.3尿酮体见于DM酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性
8、酮症。3.2.2.4其他DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。3.2.3人体测量学3.2.3.1体重指数(bodymassindex，BMI)BMI=实际体重身高2(kgm2)。2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见，BMI在24.027.9时为超重，28时为肥胖。3.2.3.2腰围与腰围臀围比率(Walslhiprate，WHR)腰臀比中国人腰围：男性85cm、女性80cm为腹型肥胖。WHR=腰围臀围，WHR是区分体脂分布类型的指标，正常人：男性0.90、女性0.90为中心性肥胖，女性0.85为中心性肥胖。3.2.4其他检查当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度
9、等相应的检查。4治疗4.1基础治疗4.1.1饮食有没有数据支持？坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，就是指每餐只吃七八分饱，“素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、普杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生姜、于姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等；大便于结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，
10、常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄入量，睡前排空膀胱；合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；合并脂代谢紊乱可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。4.1.2运动坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动
11、。4.1.3心理调节DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，凋畅气机，树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。4.2.2并发症期肥胖型与非肥胖型T2DM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重者发生死亡。4.2.2.1肝肾阴虚证症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸(医级)或麦味地黄汤(寿世保元)加减。枸杞子菊花熟地黄山茱萸山药茯苓丹皮泽泻女贞子旱莲草加减：视物模糊加茺蔚子、桑
12、椹子；头晕加桑叶、天麻。4.2.2.2阴阳两虚证症状：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，替白而干，脉沉细无力。治法：滋阴补阳。方药：金匮肾气丸(金匮要略)加减，水肿者用济生肾气丸(济生方)加减。制附子桂枝熟地黄山茱萸山药泽泻茯苓丹皮加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。4.2.3兼夹证4.2.3.1兼痰浊症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔自厚腻，脉弦滑。治法：理气化痰。方药：二陈汤(太平惠民和剂
13、局方)加减。姜半夏陈皮茯苓炙甘草生姜大枣加减：脘腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。4.2.3.2兼血瘀症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语青謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀。方药：一般瘀血选用桃红四物汤(医宗金鉴)加减，也可根据瘀血的部位选用王清任五个逐瘀汤(医林改错)加减。桃仁红花当归生地黄川芎枳壳赤芍桔梗炙甘草加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。4.3其他疗法4.3.1中成药1）中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。2）中西复方制剂：消渴丸，具有滋肾养阴、益气生津的作用，每10粒含格列苯脲(优降糖)2.5mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。
