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1、下腰痛的诊断和治疗 浙江大学医学院附属第二医院作者:吴琼华 文章号:W073526 下腰痛是骨科临床最常见的就医原因。从专业术语看,下腰痛属于症状学范畴,其实际所指是以腰痛为 根本临床表现的一类疾病的统称,但不包括伴有其他临床表现的腰椎 疾病如椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等。下腰痛是影响人类健康的重要疾病,是医疗支出增加、缺勤、失 能(躯体的、心理的因素)的主要原因,成为倍受关注的社会经济问 题。文献报告,成年人每年下腰痛的发生率为 1545,一生中有 70以上成年人受下腰痛困扰,男性发病率为 73 ,女性为 88, 男女均以3 55 5岁为疾病高发期。下腰痛的原因众多,发病机理复杂,临床
2、处理棘手,骨科医生难 免有这样的感叹患者腰痛,医生头痛。鉴于下腰痛的高发病率及其危害性,关于下腰痛的健康教育日益 受重视。本文就下腰痛的诊断和治疗作一综述,以供参考。一、关于下腰痛的定义 从疼痛部位看,下腰痛分布在腰或/ 和骶部解剖区域。按症状时间分为:急性疼痛3月;慢性疼痛36 月及发作性疼痛等。对下腰痛的描述应包括: 疼痛特征(强度、持续时间、发作频次);特异性或非特异性诊断; 体能和功能情况;一般特征如性别和年龄及治疗史。下腰痛的评价方法包括:1、自我报告,被认为疼痛评价的金标准,因为可以如实反映疼 痛特征,但有一定主观性,如视觉模拟评分法(VAS),此法简单易行, 不需要语言描述。2、
3、问卷调查法MPQ,从情感、感觉、评估性方面计分,主要用 于临床研究。3、疼痛画图,画出疼痛区域和强度等。 此外还包括体能、功能性的测试等。二、下腰痛的危险因素 下腰痛的危险因素很多,主要可分为 以下三个方面:1、个人因素:包括年龄,3555岁是下腰痛的好发年龄。随着年龄的增加,椎间盘及小关节退变不可避免,同时腰背肌肌 力下降、韧带劳损,严重影响了脊柱的稳定性,使其容易发生下腰痛。 健康状况,一般认为,身体健康者,其四肢尤其是躯干肌肌力 较强,脊柱稳定性好,而且精神状况也佳,发生慢性下腰痛的概率相 对较小。 畸形,伴有脊柱后凸、侧凸畸形和下肢不等长的患者,躯体平最新资料推荐 衡性下降。因为要维持
4、相对良好的姿势和步态,就必须通过脊柱和腰背肌进 行功能代偿,其结果是导致脊柱退变和腰肌劳损引起下腰痛。2、职业因素: 重体力劳动,下腰痛的发生与从事重体力劳动有关。Matsui等调查的结果表明,下腰痛的发生与体力劳动的强度呈正 相关。 频繁弯腰和扭转,要求经常弯腰和扭转的职业,如推、拉、抬 重物等会加速椎间盘、小关节退变和腰部肌肉、韧带劳损,产生下腰 痛。 重复性工作,不仅会加速椎间盘、小关节及韧带劳损,而且由 于反复做同一动作,容易引起肌肉尤其是腰背肌疲劳,削弱了其对脊 柱的稳定作用,发生下腰痛。 静止性姿势,腰椎所受负荷的大小与体位有关。 在要求长时间坐位或站立位的职业中,下腰痛的发生率一
5、般较高。 如果在坐位或立位超过 2 小时,下腰痛的发生明显增多。 这是由于在此体位时腰部所受负荷较大,椎间盘及后部韧带容易发生劳损;另外要维持这一姿势需要腰背肌参与,而腰背肌长时间收 缩会出现疲劳,更容易发生腰痛。有研究认为,驾驶员容易发生腰痛与其长期处于坐位有关。3、心理及社会因素:随着社会发展,心理及社会因素对慢性下腰痛发病的影响正日益 受到重视。心理测试已成为腰椎功能检查的一部分,由于个体心理异常者容 易发生非器质性下腰痛,还由于这些患者长期受疼痛困扰,疼痛使其 精神脆弱,对治疗失去信心,产生忧虑和恐惧,以至夸大症状,增加 痛感。另外,社会因素也是影响慢性下腰痛发生的一个重要因素。一般认
6、为,工作与生活环境所造成的心理应激与下腰痛发生有关。有学者报道,对所从事职业不满意者下腰痛的发生率比满意者要 高出 25 倍,而与上司和同事间的关系如何也与下腰痛的发生明显 相关。也有研究证实,工作单调、时间长、注意力高度集中也可能与下 腰痛的发生有关。三、下腰痛的来源 对于小腰痛的原因也是由来已久的探索课 题,二十世纪三十年代,腰椎间盘突出症被认识确立,从此神经压迫 被认为是腰痛主要原因。随着研究发展,椎间盘、小关节和骶髂关节被认为是主要的疼痛 潜在来源,此外包括肌、筋膜、韧带等软组织来源及牵涉痛、非器质 性疼痛(精神因素引起的躯体症状化)等。前三者发生率各占 39、15、13,上述结构均有
7、神经支配, 当伤害感受器受到有害的、机械的及化学性的刺激,就会产生疼痛。四、下腰痛的诊断和治疗原则 目前对下腰痛的诊断尚无统一 标准,主要的参考标准是麻醉或激发性注射,但有侵袭性、费用问题、 可操作性等故临床上未常规采用。病史采集应包括:疼痛的性质;疼痛部位;疼痛程度;以往有无发作; 疼痛持续时间;有无胃肠、盆腔或泌尿系症状;有无伴随精神症 状。除了病史和体格检查,常用的辅助检查包括:X 线,能直接观察腰椎的骨性结构,如感染、肿瘤、滑脱等病变, 反映部分间接征象如椎间隙狭窄、软组织肿胀等;脊髓造影,是一种 侵袭性检查,可以明确诊断椎管占位、椎管狭窄等疾病;CT:主要反映骨性结构变化,椎管形态、
8、骨质破坏等;MRI: 无辐射损害,可以多方位成像,对椎间盘、神经结构等软组织敏 感,但费用贵。对下腰痛的治疗应该因人而异,其目的是尽早恢复工作。 对于急性下腰痛,可通过适当的卧床休息和对症治疗达到治愈。 而慢性下腰痛的治疗最为困难,除对症治疗外,还需要长期的腰 腹肌锻炼和心理治疗进行配合。1、一般治疗 包括卧床休息;消炎镇痛剂、肌肉松弛剂;理疗、按摩;封闭疗法;牵引等。2、功能锻炼功能锻炼对治疗慢性下腰痛有重要作用,其主要目的是增强躯干肌肉力量,增强脊柱稳定性。腰椎位居躯干中部,是脊柱运动的枢纽,其稳定与否直接影响着 脊柱活动及下腰痛的发生。在静止时,脊柱的稳定结构主要是椎间盘、小关节及后部韧
9、带结 构,运动时的动力稳定结构主要是腰背肌。腰背肌锻炼能大大减小后部韧带的张力,增强脊柱稳定性,从而 避免或减轻韧带及椎间盘发生劳损,有效防治下腰痛;同时,腰背肌 锻炼还能促进肌肉及其筋膜的血循环,有利于肌肉酸性代谢产物排 除,消除肌肉疲劳和肌筋膜炎症,缓解下腰痛症状。另外,腹腔对脊柱的支持作用也非常重要。 保持挺胸直腰姿势,可使腹肌有一定张力,而进行腹肌锻炼又使 腹肌有一定肌力,减轻脊柱负荷,防治下腰痛。还有人认为进行需氧锻炼增强人的适应性和耐力,对防治下腰痛 也很重要。3、腰骶支具腰围是骨科医生治疗下腰痛的最常用工具。佩戴腰围不仅可通过其制动和保护作用缓解肌痉挛,减轻症状, 还可保持或增加
10、腹腔压力,分担脊柱负荷,有助于防治慢性下腰痛。因此,如果使用恰当,佩戴腰围可减轻或治愈下腰痛。 但必须同时进行有效的腰腹肌锻炼,并使之成为肌肉支架,否则 会出现废用性肌萎缩,加重腰椎不稳。4、劳动保护下腰痛的发生与脊柱的稳定失衡有关。要维持脊柱稳定,除与椎间盘、小关节、肌肉韧带等结构有关外, 保持良好的姿势非常重要。长期处于站立位的人,其腰部前凸加深,加重了小关节及椎间盘 的压力,可引起下腰痛。如果能通过姿势调整,使髋、膝关节轻度屈曲,身体稍前倾,这 样腰部负荷就会减小,腰痛的发生也减少。在坐位尤其是前倾坐位时,由于骨盆后倾,身体重心前移,脊柱 弯矩加大,更增加了椎间盘及后部韧带的负荷,容易引
11、起下腰痛。如果能采取正直坐位,使骨盆前倾,腰部负荷将减小。如果坐椅有扶手、靠背,则不仅上肢重力的影响减小,而且因腰 背部有所依靠,其负荷也减小,下腰痛的发生也大为减少。抬重物是一种外来负荷,其对脊柱负荷的影响,除与物体的重 量、大小及形状有关外,还与腰椎的弯曲程度有关。采用伸膝弯腰法抬物时,由于躯干前倾,腰椎前屈,力臂加长, 腰椎负荷最大,容易引起腰部劳损,而采用屈膝直腰法抬物时,由于 物体离脊柱较近,且起立活动主要分散在下肢关节,脊柱负荷及劳损 减轻。5、教育与训练有人主张开办腰背痛学校,采取个别辅导或配合录像集体上课的方式进行教育。学习内容包括:相关解剖学知识;采用什么姿势和体位最有利;顽
12、固性疼 痛的危害性;腰痛的发生原因和治疗方法。训练的重点是加强肌肉的强度和耐力锻炼,并指导其采取合理的姿势和健康的行为。6、心理治疗对有心理异常的慢性下腰痛患者,其治疗需要医师、理疗师及心理学家等多方面协作,进行多方位的功能康复训练。因此,如果患者经手术或其他治疗无效,应及时进行心理学测试, 以明确诊断。在治疗中,应充分了解精神因素在慢性下腰痛发病中的作用,要 与患者密切交流,获得患者的信任与合作;还要向患者说明其不存在 组织结构病患,疼痛的发生主要是由于情绪紧张引起的机体变化。有人认为,对治疗持乐观态度且期望值较高者,疗效较好。必要时也可配合使用抗抑郁药物进行治疗。另外,对于由生活压力或工作
13、环境引起的心理异常,也应采取相 应的措施加以改善。总之,乐观向上,举止健康合理,并经常保持运动,对维护身体 健康和防治慢性下腰痛极为重要。7、手术治疗手术主要适应于保守治疗无效,排除心理因素, 存在组织结构上器质性损害者。椎间盘源性疼痛 椎间盘源性疼痛(discogenic pain)是近年 来脊柱外科的热门研究之一。首先由Crock等描述,它的主要病理学特点是纤维环撕裂,它是 慢性下腰痛的最多见类型。目前可接受的定义是:除外影像学检查神经根受压迫的慢性腰背痛,由椎间盘本身所致最新资料推荐 的下腰痛即椎间盘源性下腰痛。明确椎间盘内神经分布走行及其功能是理解椎间盘源性下腰痛的 基础:(1)椎间盘
14、由髓核、纤维环、软骨板组成。纤维环的后部由窦椎神经分布,而纤维环的侧方和前部由来自脊 神经前支和交感神经系统的分支支配;(2)Crock认为腰椎间盘退变 髓核变性致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘 内紊乱的病理学基础。内层纤维环破裂后,神经纤维、血管和肉芽组织侵入裂隙进行修 复,侵入纤维环内层的窦椎神经末梢多为无髓纤维,裸露在间质液体 中,所以易感受间质内化学物质(如SP、CGRP、VIP)和机械性变化, 出现椎间盘源性下腰痛。研究发现,在病变椎间盘的外层纤维环中,神经纤维的密度明显 高于正常椎间盘,并且 80的病变椎间盘内层纤维环有神经分布, 进一步证明了此发病机理。(3)S
15、useki 用 CGRP 免疫组化的方法证明大鼠的 L5S1 椎间盘由 L1-2 的背根节通过椎旁交感干支配,后者与窦椎神经通过灰交通支 联系。因此,可以说明腰部椎间盘的交感神经分布应与L2或更高节段平 面相关,临床上椎间盘源性下腰痛也主要表现在L1-2皮肤支配区, 表现为下腰部、臀部、腹股沟区以及大腿外侧等部位的疼痛和这些部 位的感觉异常。椎间盘源性疼痛伴或不伴牵涉痛,通常缺乏客观的神经学体征, 临床检查难以判断。腰椎间盘外形正常,无腰椎间盘突出,X线和CT扫描正常。常继发于明显的创伤,主诉下腰正中深在的疼痛,休息缓解、活 动可加重,下肢症状体征不明显,很少累及膝关节下。椎间盘源性疼痛的检查方法包括MRI、振动试验和椎间盘造影等。MRI表现:高信号区(HIZ)、椎间盘退变、终板变化、纤维环破裂和椎间隙 狭窄,不同程度提示盘源性腰痛的存在,尤其是黑椎间盘( Black Disc),被认为与盘源性疼痛有密切相关。MRI显示的椎间盘异常也常见于无症状人群,Modic等发现近乎 30的正常人有异常的 MR I 信号强度改变。因此,MRI在诊断椎间盘源性下腰痛方面起着重要作用,但不是 确定性作用。振动试验操作简单,与MRI结合对椎间盘源性疼痛有一定诊断价 值。