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1、 护理查房 2011年10月30日 范文秀瘤胶质恶性细胞疾病别名：多形性胶母细胞瘤,成胶质细胞瘤,恶性胶质瘤。一疾病概述胶质母细胞瘤是星形细胞肿瘤中恶性程度最高的胶质瘤 属WHO 级。肿瘤位于皮质下， 成浸润性生长， 常侵犯几个脑叶，并侵犯深部结构，还可经胼胝体波及对侧大脑半球。发生部位以额叶最多见，其他依次为颞叶、顶叶，少数可见于枕叶/丘脑和基底节等。胶质母细胞瘤在神经上皮性肿瘤中占22.3，有报告占颅内肿瘤的10.2。仅次于星形细胞瘤而后第2位。本病主要发生于成人，尤其30一50岁多见，男性明显多于女性，约2-3：.好发年龄为4045岁。病因有研究发现原发性胶质母细胞瘤与继发性胶质母细胞瘤
2、的分子发生机制不同。原发性胶质母细胞瘤的分子改变以EGFR的扩增与过量表达为主， 而继发性胶质母细胞瘤则以p53的突变为主要表现。 症状体征胶质母细胞瘤生长速度快、病程短，70%80%患者病程在36 个月，病程超过1 年者仅10%。病程较长者可能由恶性程度低的星形细胞瘤演变而来。个别病例因肿瘤出血，可呈卒中样发病。由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，几乎全部病人都有头痛、呕吐、视盘水肿。有头痛(73%)、精神改变(57%)、肢体无力(51%)、呕吐(39%)、意识障碍(33%)与言语障碍(32%)。肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，病人有不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、失
3、语和偏盲等。神经系统检查可发现偏瘫(70%)、脑神经损害(68%)、偏身感觉障碍(44%)与偏盲(39%)。癫痫的发生率较星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤少见，约 33 %的病人有癫痫发作。约20%的病人表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。诊断检查诊断：根据病史、临床表现及影像学检查，一般可以做出诊断。实验室检查：腰穿多提示压力增高，脑脊液蛋白含量增高及白细胞增多，少数病例特殊染色有时可发现脱落的肿瘤细胞。腰穿时病人颅内压较高应注意防止脑疝的形成。其他辅助检查：1.放射性核素检查 诊断阳性率较星形细胞瘤为高，病变局部显示放射性浓区。2.CT 扫描 肿瘤呈边界不清的混合密度病灶，其中多有瘤内出血所致高
4、密度表现但钙化者较少，瘤内坏死及囊性变呈低密度影，而使其形态呈多形性，病灶周围多数脑水肿较重，肿瘤与脑组织无明显边界。脑室常被压迫变小，变形或封闭，中线结构常向对侧移位。3.MRI 检查 肿瘤在T1 加权图像上呈低信号，T2W 像为高信号的边界不清的肿瘤影，与邻近脑组织不容易区分，占位效应十分明显。肿瘤内若有较大的坏死区则呈更低信号，若有出血呈高信号。胼胝体常受累，中线结构如纵裂池可变形、变窄或移位。肿瘤在T2 加权像呈混杂信号，以高信号为主，散在性分布低与等信号。注射 Gd-DTPA 后肿瘤十分显著的对比增强使得肿瘤与邻近结构有明确的分界，且好发在脑深部，是较表现。疾病治疗胶质母细胞瘤以手术
5、、放疗、化疗及其他综合治疗为主。手术应做到在不加重神经功能障碍的前提下尽可能多地切除肿瘤，扩大肿瘤切除范围既可以有效地内减压，又能减轻术后脑水肿， 减低神经系统并发症的发生率。肿瘤约有1/3边界比较清楚 手术可做到肉眼全切除；另2/3呈明显浸润性，与正常脑组织分不出明显界限，如果位于额叶前部、颞叶前部或枕叶者，可将肿瘤连同脑叶一并切除，使术后有一个比较大的空间，这样效果较好。如果肿瘤位于重要功能区(语言中枢或运动中枢)，为了不加重脑功能的障碍多数仅能做部分切除，对位于脑干、基底神经节及丘脑的肿瘤可在显微镜下严格做到切除肿瘤，手术结束时可做外减压术。据统计，胶质母细胞瘤的手术死亡率不到1%，术后
6、神经系统并发症的发生率在10%以内 肿瘤复发后可再次手术， 再次手术的死亡率及术后并发症均无增加。每个患者均应行术后常规放疗，也可合并应用化疗或免疫治疗 近来有文献报道手术后即进行放疗， 在放疗后每隔2个月化疗1次，同时予以免疫治疗，可使部分病人获得较长时间的缓解期。 病史介绍52床，索迫，男65岁8月，病员因“头痛10天，加重伴右侧肢体肌体无力4天”收入我科，病员神志清楚，双瞳等大形圆3mm,对光放射迟钝，右侧肢体肌力IV级,左侧肢体肌力V级，病员于10月18日在全麻下行左颞占位病变切除术，术后呈嗜睡状，予重症监护，禁食，持续多功能心电监护，中流量吸氧，头部伤口敷料干燥固定，保留尿管及创腔引
7、流管通常固定，持续颅内压监测在479mmHg。予股静脉置管，无面瘫，舌瘫，四肢肌力V予脱水，利尿，消炎，止血，恢复脑功能及静脉滴注抗癫痫药物治疗，予10月19日改禁食为流质饮食，10月24日拔除保留尿管，创腔引流管及停止颅内压监测仪监测，术后体温在36度38度之间，10月25日停重症监护改为一级护理.相关检查：自带MRI示左颞占位； 10月18日CT示术区少量积血，左颞叶脑水肿； 10月20日病理检查示胶质母细胞瘤（WHO 级）。三 存在的护理问题术前的护理问题1. 头痛：与颅内压增高增高有关。护理目标：患者头痛缓解。护理措施：了解患者头痛的部位与性质；病情永许的情况下抬高床头10-15度；密
8、切观察伴随的症状和体征，出现异常，及时报告医生；分析头痛引起的原因，指导患者分散注意力以提高痛阀；对不能忍受的疼痛，遵医嘱使用镇痛药物或脱水药；遵医嘱控制颅内高压。效果评价：患者未出现颅内压增高的症状；诉少许头痛、能忍。2. 有受伤的危险：与右侧肢体无力；癫痫发生有关。护理目标：患者无意外损伤。护理措施：协助患者改变体位时，动作轻稳，方法正确；对躁动，精神障碍的患者予专人守护，必要时给镇静药物；癫痫发作时，正确的使用牙垫，勿强行按压肢体，以免舌咬伤及骨折；做好日常的生活护理；严格掌握热水袋、冰袋的使用指针，正确方法，防止烫伤与冻伤。效果评价：患者无意外损伤。术后护理问题1. 清理呼吸道低效：与
9、后组颅神经损伤致咳嗽放射减弱有关。护理目标：病人无痰鸣音，无呼吸道堵塞及窒息的发生。护理措施：清醒的患者指导并鼓励咳嗽、咳痰；保持病房清洁，室温在18-22度，湿度在50%-60%；严格观察患者的呼吸、面色、意识、瞳孔变化；保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道的分泌物、呕吐物、每2小时翻身拍背使呼吸道痰痂松脱，以利于引流；吸痰前先给予纯氧的吸入，每次吸痰不超过15秒，防止脑缺氧，对意识障碍、吞咽困难放射障碍者，备气管切开包于床旁。效果评估：患者血氧饱和度大于97%，呼吸道无痰鸣音，肺部无啰音。2.潜在并发症颅内出血：与术中血管损伤或止血不彻底，术后用力咳嗽，排便或烦躁，低氧或过速过量补液有关。护理目
10、标：警惕颅内出血先兆，及早发现，及早处理。护理措施：颅内出血是最危险的并发症，多出现在术后2448小时，所以病员术后全麻清醒、血压平稳者应台高床头15-30度，吸氧、以利颅脑静脉回流，减轻脑水肿。保持呼吸道及排便通常，避免用力咳嗽和烦躁，如患者烦躁、疼痛不能忍受排除颅高压后可以适当的给予镇静剂、止痛剂。观察患者的意识、瞳孔、呕吐、头痛、肢体的活动情况，严格控制补液的量及速度，准确记录24小时出入量，遵医嘱使用止血剂。配合做好CT检查以确定出血部位及出血量；再次做好手术准备。效果评价：患者无颅内出血危象。3.潜在并发症脑水肿：与术中脑组织受压、移位有关。护理目标：脑水肿表现减轻或被控制。护理措施
11、：遵医嘱术前晚服用镇静剂，保证睡眠充足；遵医嘱在术前及术后服用激素，并向患者说明目的为减轻术后脑水肿；遵医嘱予口服甘油30ml，每天3次，以脱水、降低颅内压；密切观察病情变化，出血异常及时报告医生；患者出现头痛呕吐时，遵医嘱静脉快速输入甘露醇125250ml或者静脉推注利尿剂，以降低颅内压。效果评价：患者脑水肿有所减轻，目前甘露醇250mlQ6H输入。4. 潜在并发症癫痫：与术中病变切除部位有关。护理目标：癫痫发作减少或者得到控制，患者无继发性损伤。护理措施：患者卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低；高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧；遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如，德巴金、鲁米那等
12、消除或减少发病诱因；加强癫痫发作时的护理；专人守护；大发作时防止窒息、自创，防止舌后坠造成呼吸道梗阻。观察发作过程有无意识改变，发作时间，持续时间，抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽后肢体有无瘫痪，发作前后瞳孔变化，有无大小便失禁等情况；抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动，因此不要用力压迫抽搐肢体，以免产生肢体的肌肉拉伤、骨折、关节脱位等。医护人员要保护病人至清醒为止全身强直-阵挛性发作时按医嘱立即给予注射抗癫痫药物，病情严重时要补液，采取积极营养措施。效果评价：患者无癫痫发作。5.潜在并发症肺部感染：与病员全麻，咳嗽反应减弱，呼吸功能受损有关。护理目标：患者不发生感染；感染征象及时被发现，得以
13、控制。护理措施：保持呼吸道通畅，加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施，术后密切观察呼吸、咳嗽、咳痰、肺部变化情况、每日检查血气分析，鼓励清醒患者作适当的咳嗽，咳痰，对全麻未醒的或者昏迷患者及时清理呼吸道分泌物，每2h翻身、拍背1次，利于痰液排出，给予氧气吸入，以提高血氧饱和度、减轻脑水肿，合理使用抗菌药物，减少感染率。效果评价：病员术后7天体温小于38度；6.潜在并发症应激性消化道出血：与颅脑手术直接或者间接的引起内分泌的改变，术后常规使用糖皮质激素均导致胃肠粘膜痉挛性出血、粘膜屏障损失，发生溃疡和出血有关。护理目标：消化道出血能被及时发现并妥善处理，患者无窒息。护理措施：密切注意患者有无恶
14、心呕吐、腹胀、呕吐物及大便的性质、量、颜色，无出血尽早进食或者管饲营养液，保护胃粘膜减少应激性溃疡发生：有出血者给予禁食，保护胃粘膜并用止血剂。效果评价：患者无消化道出血先兆；无窒息。7.有引流异常的可能：与引流袋的位置过高、过低、引流管脱出、扭曲有关。护理目标：维持各引流管的通畅；患者无引流不当而加重病情。护理措施：创腔引流管术后48小时内引流袋置于头部创腔一致的位置，以免创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位；48小时后逐渐放低引流袋，使创腔内的液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高；与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。效果评价：未造成引流不当，无引流袋过高、过低。8.
15、潜在并发症颅神经损伤：与肿瘤侵犯使神经受损；术中牵拉及术后3天颅神经反应性水肿有关。护理目标：颅脑神经损伤症状程度减轻。护理措施：根据肿瘤侵犯的部位不同、受损神经不同采取相应的护理措施，术后做到勤观察、早发现、注意原症状、体征有无改善。对于眼睑闭合不全的及时滴入氯霉素眼药水，用油纱覆盖眼睛以保护角膜；对饮水呛咳、吞咽困难、进食呛咳者嘱患者多作空吞咽动作与发音练习，每天56次将食物做成糊状，协助患者将食物放在口腔健侧，放入后用匙背轻压舌部以刺激吞咽，反复多次训练；对于面神经损伤者给予神经营养药、配合针灸，每天按摩56次；对于听力减退者，护理人员及家属经常与其沟通，每天听音乐，广播，音量由强到弱，由弱到强，反复多次。效果评价：患者无面瘫、眼睑闭合不全、视物模糊、饮水呛咳、吞咽困难。9.潜在并发症泌尿系损伤及感染：与患者术后需卧床休息5-7天，需留置尿管有关。护理目标：患者不发生感染；感染及损伤及早发现，得以控制。护理措施：每天会阴部与尿管护理2次，严格执行无菌操作，观察患者有无尿频、尿急、尿痛，观察小便的颜色、性质、量，妥善固定引流管并留一定长度，避免改变体位时牵拉而损伤尿道，定期作尿常规及尿培养检查
