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1、肝移植术后感染的特点与治疗郑树森浙江大学医学院，浙江大学第一医院肝移植是目前治疗各类终末期肝病的唯一有效方法。近年来我国的肝移植事业飞速发 展，手术成功率和长期生存率已达到国际先进水平。但是，感染仍然是肝移植术后的常见并 发症，国外移植中心报道术后早期的感染发生率可达80%以上，成为受体术后早期死亡的主 要原因之一。我中心近6年数据显示早期感染发生率也达70.2%。肝移植病人术前有肝脏疾病基础，如全身营养状况差、腹水、贫血、长期低蛋白血症、 白细胞减少等，手术持续时间长，术后激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的长时间应用，以及 较多的侵入性操作，导致免疫力下降，更容易获得机会性感染。尤其是重型肝炎患
2、者，由于 病情发展快、预后凶险，肝移植围手术期死亡率明显高于其他病因所行肝移植手术。感染所导致 的败血症和多器官功能衰竭仍是重症肝炎围手术期死亡的最主要原因。感染好发于肺部、血液、胆道、腹腔，少见或罕见部位包括中枢神经系统、切口、口腔、 肠道及尿道等。胆漏为肝移植术后最常见胆道并发症之一，文献报道其发生率为5.5%27.4%。肝移植 术后病人服用免疫抑制剂，组织修复能力差，发生胆漏后易继发胆道和腹腔感染，严重影响 病人预后。另一方面，胆道感染又可反过来诱发胆漏损害胆管黏膜，降低抗感染能力，发 生严重的胆系感染，致胆道坏死。移植术后根据感染发生的时间，分为：早期感染，术后1个月内发生的感染，90
3、%以上 为院内细菌和真菌感染，通常与移植前因素或移植后并发症相关；中期感染，术后1月-6 月内发生的感染，以巨细胞病毒感染为主，以及部分迁延感染；后期感染，移植手术6个月 后发生的感染，比较少见，多数为机会感染，少数病毒或慢性感染。90%以上的细菌感染发生在肝移植术后1个月内，以混合感染为主。病原菌分析发现以 条件致病菌为主，耐药菌株多见，不仅耐药性均较高，且呈现多重耐药现象，与围手术期长 时间大量使用广谱抗菌药物密切相关。我中心肝移植术后细菌感染主要以革兰阴性菌为主， 占到总数的57%，常见肠杆菌科和铜绿假单胞菌、不动杆菌，而革兰阳性菌仅占28%，常见 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球
4、菌、肠球菌属和棒状杆菌属。不仅需要通过针对 葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌和肠道内革兰阴性菌选择相应抗生素进行预防性治疗，对 于怀疑发生菌血症的病人选择广谱抗生素进行实验性治疗，更重要的是一旦确定病原体，则 根据药敏结果换为针对性窄谱抗生素。在实体器官移植中，肝移植病人发生真菌感染的危险性最高。国外某中心报道术后真菌 感染的发生率高达15 %42 %，病死率40 %80%，高于急性排异反应、肾功能衰竭和病毒 感染。念珠菌和曲霉菌是医院获得性真菌感染最常见的菌种。近年来，念珠菌的发病率下降， 而难治性曲霉菌（10%-20%）和毛霉菌的发病率上升，成为肝移植术后病人死亡的一个重要 原因。及时诊断、
5、适当调整抗排异药物、外科干预以及选择有效的抗真菌药物治疗，并应考 虑药物与抗排异药物的相互作用，如伏立康唑可大幅度提高他克莫司浓度。病毒感染临床症状出现相对较晚，主要发生在肝移植术后1 -6个月内。巨细胞病毒感染 是肝移植术后最常见的一种病毒感染，通常发生在手术后14个月。国外报道肝移植术后巨细 胞病毒感染发生率约为30 %65 %，其中18 %40 %表现出临床症状。早期正确的诊断和 有效的治疗是治愈CMV感染的关键。我中心通过监测巨细胞病毒血症的发生，预防性使用 足量更昔洛韦治疗，至今未发现确诊巨细胞病。总之，肝移植病人由于激素及免疫抑制剂的使用，病人长期处于免疫抑制状态，各种感 染的临床表现可能很不典型。根据病人的实际情况，积极采集血液、各种分泌物及引流液等 标本进行病原菌的分离培养，及早发现病原体，根据药敏情况选择合适的药物治疗。必要时 减少甚至停用抗排异药物的使用。早期诊断并及时治疗移植术后感染类疾病，对提高移植病 人生存率和生存质量具有重要意义。
