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附件新冠肺炎相关健康状况征询表尊敬的献血者：为保证血液安全，现对新冠肺炎相关流行病学情况进行健 康征询。请您仔细阅读以下内容，并如实填写相关征询信息。（请在内以“/”表示）您是否1.28天（4周）内曾在境外或国内中高风险地区居住或旅行？是否2.28天（4周）内曾密切接触新冠病毒感染者或聚集性发病人群？是否3.28天（4周）内曾密切接触被要求居家隔离人员？是否4.28天（4周）内曾密切接触有发热或呼吸道症状的人员？是否5.28天（4周）内曾出现过发热或呼吸道症状？是否6.28天（4周）内曾接受流感或新型冠状病毒疫苗接种？是否7.6个月内曾被诊断为新型冠状病毒感染者？是否本人理解健康征询与血液安全的关联性与重要性，承诺 在新冠肺炎相关健康状况征询表提供的所有资料和信息 是真实的，本人愿意承担因提供虚假资料和信息所带来的一 切后果。同时本人了解并承诺在献血后4周内如本人出现发热、 干咳、乏力、气促等新冠肺炎相关症状或被要求隔离时，会致电告知采供血机构（电话：XXXXXXXXXXX ）。献血者签名:日期：健康码颜色：绿色 黄色 红色工作人员签名：日期：
