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1、工业企业业职业卫卫生基本本情况调调查表编号： （由调调查单位位填写）一、一般般情况单位名称称行政区码码法人代表表联系电话话单位组织织机构代代码单位地址址邮政编码码建厂时间间全年总产产值（万元）全年总利利税（万元）企业规模模特大型 大型型一档 大型型二档 中一一型 中二二型 小型型 其它它企 业注册类型型国有 集体 股份份合作 联营营 有限限责任公公司 股份份有限公公司私营 港、澳澳、台投投资 中外外合资 外商商独资 其它它行业分类类分类代码码职工总数数女职工数数生产工人人总数生产女工工数企业职业业卫生管理部门门名称部门专职职人员（ ）人，兼兼职人员员（ ）人人联系电话话二、企业业用工情情况外地
2、流动动工人数数（本县县以外）本地农民民工人数数正式合同同工人数数男女合计男女合计男女合计三、作业业工人接接触职业业病危害害因素情情况生产车间间工种（岗岗位）所接触职职业病危害因素素名称工人数作业方式式是 否 有卫生工程程防护设施施总人数女工数四、主要要产品产产量，主主要原料料、辅料料的消耗耗量，中中间产品品及副产产品的产产量序号物料名称称物料类别别产量、消消耗量（吨/年年）备注五、职业业病卫生生工程防防护设施施序号设施名称称及型号号安装地点点（车间间、岗位位）台（件）数运转情况况六、个人人防护用用品配置置及发放放情况车间工种（岗岗位）个人防护护用品种种类、名名称套（件）数使用情况况七、企业业已
3、开展展的职业业卫生工工作内容容1. 对从事有有害作业业工人进进行过何何种形式式的职业业性健康康检查？（可多多选）上岗前前检查 在岗期期间定期期检查 离岗时时检查 没做过过健康检检查2. 是是否建立立工人健健康监护护档案？ 是 否3. 是是否对作作业场所所职业病病危害因因素进行行定期检检测？是 否4. 对对作业场场所职业业病危害害因素实实施监测测的单位位是？委托疾疾病预防防控制机机构检测测 企业自自己检测测 其它 5. 是是否向卫卫生监督督部门进进行职业业病危害害项目申申报？是 否6. 企企业新、改改、扩建建项目是是否进行行过建设设项目职职业病危危害预评评价？是 否7. 新新、改、扩扩建项目目建
4、成后后是否进进行建设设项目职职业病危危害控制制效果评评价？是 否八、单位位职工职职业病患患病情况况姓名性别出生日期期工 种总工龄接触职业业病危害因素素工龄职业病病病名诊断时间间 九、生产产工艺流流程（请请另附纸纸）生产工艺艺流程以以流程图图的形式式，配以以适当的的文字描描述（用用方框标标明工艺艺、装置置和设施施的名称称，用线线条标明明生产工工艺全流流程，用用文字注注明主要要职业病病危害因因素的名名称及产产生或存存在部位位）。填表人： 填填表单位位（盖章章）： 填表表日期： 年 月注：此表表为卫生生部制定定，填表表说明请请查阅宝宝安区龙龙华卫生生监督所所网站：t工业企企业职业业卫生基基本情况况调
5、查表表填表表说明一、一般般情况单位名称称：填写写本单位位名的全全称。单位组织织机构代代码：填填写本单单位中华华人民共共和国组组织机构构代码证证的8位位代码。单位地址址：请填填写本单单位包括括省、地地（市）、县县（乡）的的详细地地址。行业分类类和分类类代码：按GBB/T447544-944国民民经济行行业分类类和代码码填报报行业分分类和相相应代码码，代码码填写44位数。注注意与行行业小类类所填列列的内容容相对应应。职工总数数：各种种用工形形式的职职工总数数。生产工人人总数：指在生生产一线线从事生生产、管管理的人人员总数数。二、企业业用工情情况按本单位位实际情情况如实实填写本本单位生生产工人人的构
6、成成情况三、生产产岗位接接触职业业病危害害因素情情况职业病危危害因素素：包括括粉尘、化化学毒物物、物理理因素和和生物因因素，请请按实际际接触情情况填写写。粉尘：共133类，矽矽尘（如如矿山、石石料开采采）、煤煤尘、石石墨粉尘尘、炭黑黑粉尘、石石棉粉尘、滑滑石粉尘尘、水泥泥粉尘、云云母粉尘尘、陶瓷瓷粉尘、铝铝和氧化化铝粉尘尘、电焊焊烟尘、铸铸造粉尘尘、其他他粉尘。化学毒毒物：填填写化学学物的具具体名称称，如金金属类毒毒物铅、汞汞、锰、铬铬等；非非金属毒毒物砷及其其化合物物、氟及及其化合合物、氯氯气、二二氧化硫硫、硫化化氢、氨氨气、氮氮氧化物物、一氧氧化碳等等；有机机溶剂苯苯、甲苯苯、二甲甲苯、二
7、二硫化碳碳、正己己烷、四四氯化碳碳等；农农药类有有有机磷磷农药、氨氨基甲酸酸酯类农农药、杀杀虫脒、拟拟除虫菊菊酯类农农药等。 物理理因素：噪声、振振动、高高温、电电磁辐射射（电磁磁波）、电电离辐射射（放射射线）等等。 生物物因素：炭疽、布布氏杆菌菌等。作业方式式：指生生产或在在职业病病危害因因素的设设备或工工序的密密闭化、自自动化程程度。可可按全密密闭、半半密闭、敞敞开式、自自动化、手手工操作作、隔离离操作等等情况填填写。工人数：所填写写岗位接接触职业业病危害害因素的的人数。四、主要要产品产产量，主主要原料料、辅料料的消耗耗量，中中间产品品及副产产品的产产量物料名称称：填写写主要原原材料、辅辅
8、料、中中间品、副副产品及及主要产产品的具具体名称称。物料类别别：填写写物料是是属于原原料、辅辅料、中中间品、副副产品、主主产品等等信息。产量或消消耗量：指物料料每年的的使用或或消耗量量的总量量。计量量单位为为吨年年，如计计量单位位不同请请在备注注中加以以说明。五、职业业病卫生生工程防防护设施施 指用于降降低、减减少或消消除职业业病危害害因素，或或是使作作业工人人与职业业病危害害因素隔隔离而采采取的卫卫生工程程防护设设施。如如，通风风排毒、除除尘、降降噪、减减振、隔隔离操作作间、洗洗眼喷淋淋装置等等防护设设施。六、个人人防护用用品配置置及发放放情况详细填写写不同车车间、工工种或岗岗位为作作业工人
9、人配发的的个人佩佩戴的防防护用品品的种类类及其具具体名称称和型号号机使用用情况。七、企业业已开展展的职业业卫生工工作内容容指企业目目前已组组织并开开展的职职业卫生生相关工工作八、单位位职工职职业病患患病情况况指经职业业病诊断断机构诊诊断并确确诊的职职业病患患病情况况附件 国国民经济济行业分分类与代代码（GGB/TT47554-994）国民经济济行业分分类与代代码（GGB/TT47554-994）门类大类中类 小类 名称说明AAAA农、林、牧牧、渔业业AA01AA农业AAA01101100种植业包括谷物物种植业业、油料料和豆类类作物种种植业、棉棉、麻等等植物性性纺织原原料种植植业、糖糖料作物物种
10、植业业、烟草草种植业业、药材材种植业业, 蔬菜菜、瓜类类和薯类类作物种种植业, 茶、桑桑、果树树种植业业及其他他种植业业。 谷物种植植业包括括稻谷、小小麦、玉玉米、高高粱、谷谷子及其其他杂粮粮作物的的种植。 油料和豆豆类作物物种植业业包括花花生、大大豆、杂杂豆、油油菜籽等等的种植植。 棉、麻等等植物性性纺织原原料种植植业包括括棉花、麻麻类等的的种植。 糖料作物物种植业业包括甘甘蔗、甜甜菜等的的种植。 蔬菜、瓜瓜类和薯薯类种植植业包括括各种蔬蔬菜、菜菜用瓜、果果用瓜、蕃蕃茄、菜菜用豆、食食用菌类类、茭白白、藕、芋芋头、生生姜、香香菜等的的种植。 茶、桑桑、果树树种植业业包括柑柑桔、苹苹果、梨梨、
11、桃、荔荔枝、香香蕉、茶茶树、桑桑树、葡葡萄等的的种植。 其他种植植业包括括染料、香香料、绿绿肥作物物、饲料料作物、花花卉、苇苇子、蒲蒲草等的的种植。AA01901900 其他农业业野生植物物的果实实、纤维维、树胶胶、树脂脂、油料料以及野野生药材材、菌类类、柴草草等的采采集。常常年从事事农业种种植业、畜畜牧业为为主，兼兼营其他他农业的的，仍列列入有关关的种植植业、畜畜牧业，不不列入本本类。乡乡、镇企企业和农农村个体体工业中中，凡符符合工业业生产条条件的应应列入有有关工业业行业，不不列入其其他农业业；不够够工业生生产条件件的，列列入本类类。 A02020 02000 林业 包括采种种、育苗苗、植树树造林、森森林抚育育、迹地地更新、森森林保护护、 林场的的经营管管理以及及对橡胶胶、 漆树、 油桐、 咖啡、可可可、花花椒、胡胡椒、核核桃、板板栗等林林木种植植及其林林产品的的采集。木木材及竹竹材采运运不列入入本类, 列入入木材及及竹材采采运业（12大类）。 A03AA畜牧业 AAA03103100 牲畜饲养养放牧业业 包括猪、羊羊、牛、奶奶牛、马马、驴、骡骡、骆驼驼等的饲饲养和放放牧。AA032 03200 家禽饲养养业 包括鸡、鸭鸭
