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1、 文题:三步模拟互动式教学法结合原则化病人用于麻醉前访视毕业实习 姓名:林雪 杨鑫 张瑞芹* 李文志工作单位：1506 哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 黑龙江省哈尔滨市南岗区学府路46号电话：,，E_mail: 三步模拟互动式教学法结合原则化病人用于麻醉前访视毕业实习 林雪 杨鑫 张瑞芹* 李文志 (哈尔滨医科大学，黑龙江,哈尔滨10086） 【摘要】三步模拟互动式教学法有效地结合原则化病人,模拟麻醉前访视和医患沟通的全过程,通过教师与原则化病人、学生与原则化病人、原则化病人与教师评估与总结的三步教学环节,为麻醉前访视提供了良好的教学模式，为毕业实习的麻醉学专业学生此后的临床工作奠定良好基本
2、。【核心词】模拟互动;原则化病人；麻醉前访视;毕业实习 在麻醉学专业本、专科，乃至研究生毕业实习过程中，麻醉前访视这一教学内容是卫生部所有规划教材及麻醉界权威图书 Mllers Anestesia 中独立成章并重点强调的部分。如何在毕业实习过程中将麻醉前访视内容融入医学人文精神,使麻醉前访视与和谐的医患沟通完美结合，让麻醉学专业学生在毕业实习过程中找到麻醉前对患者病情评估最佳切入点，进而完善对麻醉、手术风险因素预测和对麻醉前准备、麻醉措施选择的预案,是哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉学教研室摸索麻醉前访视教学法的目的。 老式的麻醉学专业学生进行毕业实习时无论是教研室还是学生自身往往将实习重
3、点放在临床操作技能的培养上,而对于麻醉前访视这一环节或百密一疏或形而上学,常常使学生兴致索然，产生忽视、厌学心理。岂不知,就在这种似是而非、似懂非懂的实习状态下,许多学生错过了麻醉前访视这堂对自己此后的医学生涯至关重要的课程，它的后果也许比少听一节医学基本课或少上一次临床技能课更为严重。在麻醉学专业学生进行毕业实习过程中，医学人文精神和医学科学精神的整合交融始终是哈尔滨医科大学教育理念逐渐成熟的标志。而把医学人文精神和医患和谐沟通完美结合，以麻醉前访视为切入点,融入三步模拟互动式教学及原则化病人（Standardize Ptients，简称SP)又称模拟病人(Simled Patients)
4、,或者病人指引者(atient Instructo）教学中,是哈医大附属二院麻醉学教研室独创并不断摸索的教学措施之一。麻醉前访视结合SP的三步模拟互动式教学法分为三大实习环节:第一步是教师与S之间进行的麻醉前访视模拟互动；二是学生与SP之间进行的麻醉前访视模拟互动。三是由P和教师对上述模拟互动实习做出评判和总结。为了让麻醉学专业毕业实习的学生更真切、更全面地体验麻醉前访视的全过程,教研室共培训了六个涵盖患者许多重要信息,需要在麻醉前访视中通过向SP问诊、查阅实验室检查成果以及视、触、扣、听等临床基本技能，并结合医患沟通技巧逐渐进一步，逐个分析判断,以完善麻醉前准备和制定合适麻醉方案的S剧本。上
5、述六个SP剧本除一种在第一环节中由教师与SP模拟互动、学生参观学习外，其他五个均在第二环节中由学生与SP模拟互动。二十五位学生可分为五个小组，轮流对五个SP进行麻醉前访视。每组五位学生每次选出一位作为“麻醉医生”代表,模仿麻醉前访视环节对P进行访视，并根据SP及有关信息对P全身状况和重要器官生理功能做出充足评估,对SP进行A分级，评估患者接受麻醉和手术的耐受力,并采用相应的防治措施,选择合适的麻醉药物及措施,制定详尽的麻醉方案在此过程中,小组内的其他学生加以补充完善，并通过小组总结讨论的方式完善该麻醉方案。就这样,五轮麻醉前访视模拟互动实习结束之后，每一位同窗都亲身体验了与SP“零距离”接触的
6、机会，声情并茂、印象深刻。下面，就列举一种哈尔滨医科大学附属第二临床医学院麻醉学教研室为麻醉前访视毕业实习培训的剧本。结节性甲状腺肿伴高龄、高血压SP麻醉前访视剧本病史：1.双侧甲状腺多发结节伴钙化，周边血流丰富。2.高血压病史十余年。能进行正常生活与工作,但有时心悸。 3.糖尿病病史五年。一般状况：男患，2岁，身高.7m,体重0kg,血压170100mmH，心率64次/分。实验室检查:血常规正常值范畴;肝肾功能生化检查各项正常值范畴;尿常规正常值范畴；凝血相正常值范畴；肝炎系列均阴性。辅助检查：心电图：窦性心律,电轴不偏,ST-变化,不正常心电图。胸部线平片:双肺纹理增强,积极脉结突出。心动
7、超声:EF值 6%;积极脉弹性减低，左室顺应性减低,左房扩大，左室后壁厚度高值,心内构造呈高心病变化。很少量心包积液。肺功能检查:阻塞性通气障碍,小气道功能轻度减退，FEV1 7，通气储量比例5%。麻醉前访视时学生面对S所面临的问题:问题1:对SP进行与麻醉有关的术前问诊涉及:现病史；既往史;过敏史；家族史；手术史；用药史。问题2：对S脊椎条件、气管插管条件的鉴定;必要的查体等。问题3：对高龄、高血压、糖尿病等麻醉、手术风险因素进行评估。问题4:拟定S的AA分级、心功分级。问题：针对该SP,选择合适的麻醉措施。上述S剧本看似简朴,其实涵盖了许多与麻醉、手术密切有关的临床知识要点，需要“麻醉医生
8、”通过缜密的临床思维、环环紧扣的麻醉访视逐个评估和解析，最后拟定最适合SP的麻醉预案。例如该剧本中针对SP的高血压问题，询问病史时学生就应关注如下几点:)高血压的病因和严重限度，例如与否为肾血管性高血压或有否术前未诊断的嗜絡细胞瘤。2）高血压与否通过系统治疗，目前与否正在服用抗高血压药物,药物名称，着重理解SP与否应用利血平类药物,用此类药物持续多长时间。由于不同的降压药有不同的麻醉并发症，如长期应用利血平的患者术中也许浮现血管活性药物无法纠正的低血压，如应用利尿剂常常导致患者慢性低钾血症和低镁血症，增长围术期心律失常的风险,因此术前应检测血浆电解质水平。3）理解患者与否有因高血压导致的终末器
9、官损害。心、脑、肾等靶器官损害的体现常意味高血压长期控制不佳。此类患者围术期发生心、脑、肾功能衰竭的风险性明显加大。在为SP拟定麻醉措施时, “麻醉医生”可根据S的不同规定及病情的需要，酌情选择不同的麻醉措施和药物。如教研室可针对该结节性甲状腺肿SP设定不同的甲状腺超声报告单,让学生全面、灵活的应用多种麻醉措施。一侧甲状腺单发小结节选择局部浸润麻醉辅助镇定镇痛药物即可完毕；一侧甲状腺多发结节可以选择患侧颈神经丛阻滞麻醉；双侧甲状腺多发结节颈段硬脊膜外麻醉未尝不可；如像该剧本中P双侧甲状腺多发结节伴钙化,周边血流丰富且合并高血压、糖尿病等风险因素，选择全身麻醉较为合适。教师还可以在第三环节模拟访
10、视实习结束总结讨论时不失时机地针对上述剧本向学生提出下列问题,如糖尿病患者血糖控制到多少适合手术?对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的患者气管插管和拔管有何注意事项?如结节性甲状腺肿合并甲亢,术前评估要点有哪些与此同步,教师要向学生强调医学人文精神和医患沟通技巧的重要，它是获取P有关信息的重要来源。麻醉访视时要全身心的投入，不无端打断SP的论述，恰本地予以S反馈信息,鼓舞、引导和沟通也是医生必须掌握的一项基本功。通过对SP的培训,可以合适让P具有某些临床上难于沟通患者的特性，让学生在麻醉前访视毕业实习中就拥有细心地观测、耐心地倾听、敏锐地交谈、热情地鼓励、认真地解释、灵活地掌控等医患沟通技巧。教研室
11、在培训S演员时会故意设制了某些医患沟通障碍，并让“麻醉医生”制定麻醉方案时也困难重重。这样做,并不是故意为难学生,而是模拟临床工作中常常遇到的医患沟通难题和医患纠纷事件,让学生在真正步入临床工作时可以有的放矢、遇事不惊。再举一种大隐静脉曲张SP的剧本。一般状况，如果患者无凝血功能障碍等椎管内麻醉禁忌证，“麻醉医生”在制定麻醉预案时自然会为该P选择椎管内麻醉。在医患沟通过程中,S就会适时提出回绝背部有创操作的规定,“麻醉医生”也许会向SP提出全身麻醉置入喉罩的建议,SP会进一步告知有吸烟史十余年,平日痰特别多，“麻醉医生”应当想到口咽分泌物多的患者不适合应用喉罩，进而,“麻醉医生”又会建议做气管
12、插管，此时，SP会略带情绪地告知自己的职业是声乐教师，对咽喉部及声带的保护尤为注重。麻醉前访视进行到这一环节，就规定“麻醉医生”有良好的医患沟通能力和足够的耐心,并调动“麻醉医生”进一步思考麻醉措施的积极性。最后,为此例大隐静脉曲张P选定的最佳麻醉措施是区域神经阻滞麻醉。就这样，学生在与SP的模拟互动式教学中通过沟通、思考、再沟通的过程，让学生对麻醉前访视的要点做到全面掌控。总之，三步模拟互动式教学法结合SP用于麻醉前访视是哈医大附属第二临床医学院麻醉学教研室通过近年临床、教学经验不断总结和完善的结晶，将其逐渐完善并应用于麻醉学专业学生毕业实习中是教研室又一次崭新的尝试,它必将为麻醉学专业学生
13、此后的麻醉事业奠定良好的基本。【作者简介】林 雪,女，医学研究生，主治医师，讲师，重要从事麻醉临床及教学工作。 张瑞芹* ：通讯作者Exploratnof simulted ieive tacing etho fthe preanesthticvis LN Xu，ANGXin ，ZHNG iqin，L Wn-zh(eparten o estesioloy，ecnd Hospita,arbin edia nversi，arbi 1506，hina)【Astract】 Itheteachn f te prenestei visit, uing a imulated iteaciveteacng m
14、etho,layng the le o ptiennd octors bthe teahers asuden to simulte thpe-aneshesiaptetvisit nd tewholeprocs cmunication， it a been proved thtteteching methd is god fo mprovng suden initiative and activiy,a beefical torainstudents linicalkills andbilit, uhavinachiev ssfactory eaching relts. 【Key words】reestic vis; simlatdntrction; ptent omucain
