《麻醉性镇痛药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉性镇痛药（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻醉性镇痛药的基本知识任务五麻醉性镇痛药的基本知识学习目标知识目标（1）掌握吗啡、哌替啶的临床应用、不良反应、禁忌证、急性中毒及应用注意；（2）熟悉芬太尼、美沙酮、喷他佐辛、罗通定及纳洛酮作用特点和临床应用；（3）了解癌症患者的三级止痛阶梯疗法”。能力目标（1）能为癌症、创伤等重度疼痛选择合理的镇痛药；（2）合理运用麻醉性镇痛药，严格掌握适应证，防止不良反应特别是依赖性的产生。案例引导患者张某，胆结石手术后每天使用哌替啶（杜冷丁）镇痛，连续使用两周，出院后张某开始出现烦躁不安、失眠、呕吐、腹泻等症状，经诊断，张某已对杜冷丁产生依赖性。案例分析：本章所阐述的药物绝大部分属于麻醉药品，如吗啡、杜冷
2、丁、美沙酮等，还有少部分属于精神药品，如曲马多。这些药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品；另一方面不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。为加强麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了麻醉药品管理办法，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神药品管理条例，于2005年11月1日起实行。根据麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，在
3、意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（触觉、视觉、听觉）的药物。由于多数药物反复应用易于成瘾，故又称为麻醉性镇痛药。疼痛是许多疾病的常见症状，是机体受到伤害性刺激产生的一种防御性反应，是伤害性刺激通过传入神经将冲动传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。疼痛根据性质可分为锐痛和钝痛两类。锐痛指痛觉和痛反应均比较强烈，持续时间较短，如刺痛、绞痛、灼痛等；钝痛指痛觉和痛反应均比较轻，持续时间较长，如酸痛、胀痛、闷痛。根据疼痛程度还可以分为微痛、轻痛、剧痛等。剧痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安，而且还会导致生理功能的紊乱，引起失眠，甚至诱发休克而危及生命。镇痛药不仅能够解除病痛，
4、防止休克的发生，同时还可缓解疼痛引起的紧张、不安的情绪。但疼痛的部位及性质是诊断疾病的重要依据，未确诊前不宜轻率使用镇痛药，以免掩盖病情，延误疾病的诊断及治疗。、阿片生物碱类镇痛药阿片(opium)为罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含20余种生物碱，其中有药用价值的为吗啡、可待因和罂粟碱等，故将其统称为阿片生物碱。能够与之结合的受体统称为阿片受体。目前已知的阿片受体主要有卩、K&6四种类型，每种受体都有不同的亚型。激动不同部位的阿片受体，产生的作用不同。在丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室和导水管周围的阿片受体，与痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关；边缘系统与蓝板核的阿片受体和情绪、精神活动有关
5、；中脑盖前核的阿片受体与缩瞳有关；延脑孤束核的阿片受体和镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低、胃液分泌有关；脑干极后区、孤束核、迷走神经背核和肠肌中的阿片受体则与吗啡对肠胃活动的影响有关。吗啡(morphine)【体内过程】吗啡口服后胃肠道吸收快，但首过消除明显，生物利用度低，故常采用皮下或肌内注射，作用大约维持4.5h。约1/3能与血浆蛋白结合，游离型吗啡迅速分布于全身，以肺、肝、肾等组织浓度最高。本品脂溶性低，虽仅有少量透过血脑屏障，但足以发挥药理作用。吗啡也可通过胎盘进入胎儿体内。主要在肝内和葡萄糖醛酸结合或脱甲基成为去甲吗啡，绝大多数经肾排泄，少量经胆汁及乳汁排泄。血浆ti/2为23h。【
6、药理作用】1中枢神经系统作用(1) 镇痛、镇静吗啡具有强大的镇痛作用，对各种疼痛均有效，其中对慢性持续性钝痛效果强于对间断性锐痛。皮下注射510mg能明显消除或减轻疼痛。本品选择性高，在镇痛时意识清醒，其他感觉(如触觉、视觉、听觉等)不受影响。镇痛作用可持续45h。同时吗啡具有明显的镇静作用，能消除疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反应，提高痛阈，降低对有害刺激的反应性。部分患者可产生欣快感，这是患者反复追求用药而导致成瘾的原因之一。(2)抑制呼吸吗啡对呼吸中枢有很强的选择性抑制作用，治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢、肺潮气量降低、每分钟通气量减少。随着剂量增加，呼吸抑制作用加深，中毒剂量
7、时呼吸极度抑制，呼吸频率可减少至34次/分，这与吗啡降低呼吸中枢对CO2敏感性及抑制脑桥呼吸调整中枢有关。呼吸麻痹是吗啡中毒致死的主要原因。(3) 镇咳吗啡可抑制咳嗽中枢，产生强大的镇咳作用，对各种剧烈咳嗽均有良好的疗效，但易产生身体依赖性，故不作镇咳药使用。(4)缩瞳作用吗啡可与中脑盖前核阿片受体结合，兴奋动眼神经缩瞳核，弓I起瞳孔缩小，瞳孔极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的明显特征。(5)其他刺激延髓催吐化学感受区(CTZ)多巴胺受体，可引起恶心和呕吐，可用氯丙嗪和纳洛酮对抗；降低血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)、黄体生成素(LH)的浓度等。2平滑肌作用（1）胃肠道平滑肌有止泻作用。其机制为吗
8、啡能提高胃肠平滑肌及其括约肌张力，使胃排空延缓，肠推进性蠕动减弱；同时抑制胃、肠、胰液及胆汁的分泌，延缓食物消化，并减弱便意。因此有止泻作用并可引起便秘。（2）胆道平滑肌治疗量吗啡可使胆道平滑肌和奥狄括约肌痉挛性收缩，胆汁排空受阻，胆道压力上升，引起腹部不适，甚至诱发胆绞痛。（3）其他平滑肌吗啡可提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，引起排尿困难，导致尿潴留；大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘；还可对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，使产程延长。3心血管系统作用治疗量吗啡对心率、心律及心肌收缩力无影响，但能扩张血管，引起直立性低血压。这是吗啡激动阿片受体，抑制血管运动中枢，降低中枢交感张力和促进组胺释
9、放，使外周血管扩张所致。另外，吗啡抑制呼吸使CO2蓄积，引起脑血管扩张，颅内压升高。4.抑制免疫吗啡对免疫系统表现为抑制，包括抑制淋巴细胞增殖及减少细胞因子分泌，减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用。【临床应用】1. 治疗急性锐痛吗啡对减缓锐痛、钝痛和内脏绞痛均有效，但连续应用易成瘾，故主要用于其他镇痛药无效时的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤和恶性肿瘤晚期锐痛等。也可用于血压正常的心肌梗死止痛，除能缓解疼痛及减轻焦虑外，其扩张血管作用可减轻患者心脏负荷。对内脏平滑肌痉挛所致的胆绞痛、肾绞痛宜合用解痉药（如阿托品）治疗。对于恶性肿瘤患者的止痛应遵循癌症三级止痛原则。2. 治疗心源性哮喘急性左
10、心衰竭突然肺循环压力升高，可出现急性肺水肿，引起通气功能降低、呼吸急促和窒息，称为心源性哮喘。除采用速效强心苷、氨茶碱和吸氧外，静脉注射吗啡可产生良好疗效。吗啡通过扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心脏前、后负荷，有助于消除肺水肿；同时降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得以缓解；此外吗啡的镇静作用可消除患者的焦虑、恐惧情绪，但伴有昏迷、休克、严重的肺部疾病或痰液过多者禁用。3. 止泻用于急、慢性消耗性腹泻，常选用阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应及用药注意】（1）一般反应治疗量的吗啡可引起嗜睡、眩晕、呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘、排尿困难（老年人多见）
11、和直立性低血压（低血容量者容易发生）等。（2）耐受性和成瘾性：反复多次应用吗啡后，其效力逐渐减弱，产生耐受性，需增加剂量才能获得原来的镇痛、镇静和精神欣快等作用。连续应用极易产生成瘾性，一旦停药会出现严重的戒断症状，表现为烦躁不安、失眠、打哈欠、流泪、流涕、出汗、肌肉震颤、呕吐、腹泻，甚至出现虚脱、意识丧失等，若再次用药症状立即消失，依赖者为体验吗啡的欣快感和消除戒断症状常不择手段获取药物，对社会危害极大，故须严格按照国家麻醉药品和精神药品管理条例规定而使用此类药品，控制用药指征、用量和疗程，防止成瘾。（3）急性中毒用量过大可致急性中毒，表现为昏迷、瞳孔极度缩小呈针尖样、呼吸深度抑制三大特征，
12、还常伴有发绀、尿少、体温及血压下降甚至休克等，最终可因呼吸麻痹而死亡。需立即采用人工呼吸、适量吸氧、静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮及呼吸中枢兴奋药尼可刹米等措施进行抢救。（4）镇静催眠药、三环类抗抑郁药等可加重吗啡的中枢抑制作用。【禁忌证】（1）诊断未明的急性腹痛者禁用。（2）禁用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛。（3）支气管哮喘和肺心病患者禁用，由于吗啡抑制呼吸中枢及咳嗽反射，释放组胺收缩支气管，诱发或加重哮喘及缺氧。（4）颅脑损伤致颅内压增高的患者（因吗啡可扩张脑血管、升高颅内压）、肝功能严重减退的患者、新生儿及婴儿禁用。可待因（codeine，甲基吗啡）本品口服易吸收，其本身并无药理活性，在体内
13、约有10%脱甲基后转变为吗啡。血浆半衰期为34h。其特点是镇痛作用为吗啡的1/121/10，持续时间相似；镇咳作用为吗啡的1/4;对呼吸中枢抑制较轻，无明显镇静作用，也无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等不良反应。临床上主要用于剧烈干咳及中等程度的疼痛。二、人工合成镇痛药（一）人工合成阿片受体激动剂该类药物与吗啡作用机制相似，常在临床上作为吗啡的合成代用品。代表药物有哌替啶、美沙酮、芬太尼等。哌替啶（pethidine，杜冷丁）【体内过程】本品为化学合成品，临床上一般采用注射给药。大部分通过肝脏代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，后者有中枢兴奋作用，其中毒时发生惊厥与此有关。主要经肾排泄，少量自乳汁排泄
14、。哌替啶半衰期约为3h。【药理作用】哌替啶的药理作用及作用机制基本与吗啡相同。1.中枢神经系统（1）镇痛、镇静：作用及原理与吗啡相似，镇痛效力较吗啡弱而短，其镇痛作用约为吗啡的1/10，持续24h。镇痛同时有明显镇静作用。10%20%的患者可出现欣快感。（2）抑制呼吸：镇痛等效剂量时抑制呼吸程度与吗啡相似，但持续时间短，一般在2h内开始恢复，对呼吸功能正常者无明显影响，但对肺功能不良及颅脑损伤者可危及生命。（3）兴奋延髓可催吐化学感受区（CTZ）并增加前庭器官的敏感性，易发生眩晕、恶心、呕吐。2平滑肌兴奋（1）兴奋胃肠道平滑肌及括约肌的作用类似吗啡，但作用弱而短暂，不引起便秘，亦无止泻作用。（
15、2）能兴奋胆道括约肌，升高胆内压，但作用较吗啡弱。（3）治疗量对支气管平滑肌无明显影响，大剂量可引起收缩。（4）对妊娠末期子宫的正常节律无明显影响，不对抗缩宫素对子宫的兴奋作用，故用于分娩止痛时不延长产程。3心血管系统治疗量能降低中枢交感张力，促进组胺释放，扩张血管，引起体位性低血压。由于抑制呼吸，亦能使体内CQ蓄积而扩张脑血管，致颅内压升高。【临床应用】1治疗各种锐痛由于哌替啶的成瘾性产生较吗啡轻而且慢，故临床上几乎将其取代吗啡用于各种锐痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、内脏绞痛和晚期癌症痛等。胆绞痛、肾绞痛需合用解痉药，如阿托品。可用于分娩止痛，但临产前24h应禁用。2治疗心源性哮喘可替代吗啡应用，机制同吗啡。3用于麻醉前给药改善患者术前紧张、焦虑、恐惧等情绪，减少麻醉药物的用量和缩短诱导期。4人工冬眠本品可与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂，用于人工冬眠疗法。但对年老体弱者、婴幼儿及呼吸功能不全者不宜加入本品，以免抑制呼吸。【不良反应及用药注意事项】1不良反应治疗量可引起眩晕、出汗、恶心、呕吐、心悸和直立性低血压等不良反应。2耐受性和成瘾性连用1周可产生耐受性，连用2周可产生成瘾性，虽较吗啡小，但仍属麻醉药品，需控制使用。3急性中毒可出现昏迷、呼吸抑制、肌肉痉挛、反射亢进和类似阿托品的中毒症状，如瞳孔散大、心率加快、谵妄，甚至惊厥等，可能与
