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1、公教人員 保 險病歷號碼 殘 廢 證 明 書請先詳閱背面之說明及本保險殘廢給付標準後，始出具本證明書並填註病情詳況。被保險人姓名性別出生日期 年 月日身分證統一編號服務機關名稱通訊地址聯絡電話疾病或意外傷害發生之時間地點原因病人病情尚未穩定或已於彌留狀態,請勿循其要求開立本證明書本醫院治療紀錄（ )殘廢部位疾病或意外傷害名稱殘廢症狀是否固定且治療終止初診日期 年 月日殘廢情形是否其他治療方法可以改善住院日期 年 月 日至 年 月日經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表殘第 號 手術日期年 月 日確定成殘日期 年 月 日 傷口癒合日期 年月 日其他醫院治療經過及其他既往症狀門診日期 年 月日至年月
2、 日復健日期年 月 日至年 月日治療經過本證明書所列殘廢症狀經本醫師親自診斷，特此證明殘廢部位之詳細圖解與標示主治醫師 簽章專科醫師證書號碼 科別 院 長 簽章中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號評鑑合格字號 醫院名稱 印信中華民國 年 月 日7年9月修訂出具公教人員保險殘廢證明書注意事項一、本殘廢證明書必須由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院出具。二、本殘廢證明書各欄應由主治醫師填註。三、本殘廢證明書，必須被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定，再行治療仍無法改善，且殘情符合公教人員保險殘廢給付標準表之規定者，始予出具.四、除手術切除器官存活期滿一個月外，被保險人死亡前一個月內或彌留狀
3、態或不治死亡後，所出具之殘廢證明書，不得據以請領殘廢給付。五、有關確定成殘日期之審定,請依下列規定辦理：（一）手術切除器官，存活一個月以上者，以該手術日期為準。(二）醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿六個月仍無法改善時為準。其他須經治療觀察始能確定成殘廢者,經主治醫師敘明理由,以治療觀察期滿六個月仍無法改善時為準。（三）須長期接受透析治療(洗腎)者，以開始透析之日期為準。(四)殘廢標準已明定治療最低期限者，以期限屆滿仍無法改善時為準。六、本殘廢證明書內殘廢標準項下所稱以下或以上者，均含本數。七、本殘廢證明書如有虛偽不實之記載，填寫人將觸犯刑法偽造文書罪。八、本殘廢證明書須經承保
4、機關查核與本保險法規相符後始為有效. 公教人員保險被保險人委託查詢病歷資料同意書（本同意書請被保險人或法定代理人填寫並簽名蓋章）被保險人 因請領公教人員保險殘廢給付之需要，同意授權委託臺灣銀行股份有限公司公教保險部，向貴醫院查詢相關病歷資料,請依需求提供資料。 此 致 醫院 被保險人姓名：身分證字號：出生日期： 年 月 日聯絡地址：聯絡電話：立同意書人 （或法定代理人）： （簽名蓋章)中 華 民 國 年 月 日殘廢標準及病情詳況填註說明1、本表應由主治醫院之主治醫師親自填註.2、請將病情實況於打V或加註文字說明,每一打或加註文字處均請加蓋醫師章始為有效。3、凡切除器官或肢體障礙者，請務必於本殘
5、廢證明書首頁繪圖並標示說明;惟被保險人之手術與出證如分屬不同醫院者，出證醫院得於首頁之殘廢部位之詳細圖解與標示欄中圖示或詳述被保險人之病情。項目殘等編號殘 廢 標 準說明經醫師鑑定之病情詳況（均可複選）視力或眼睛全殘廢1雙目缺。視力之測定，根據萬國視力檢查表之規定，以矯正後視力為準。2.眼瞼缺損係指閉瞼時不能完全覆蓋角膜之程度。3.機能障礙，係指運動障礙，開瞼時瞳孔範圍全覆或閉瞼時不能完全覆著角膜者.初診時:視力:未矯正:左_;右_矯正後：左_ ；右_視 野:左_度；右_度確定成殘時：視力：未矯正：左_ ;右_矯正後：左_ ;右_視 野：左_度；右_度 眼球內容物剜除：左眼 右眼 一目或雙目眼
6、瞼閉瞼時不能完全覆蓋角膜。 一目或雙目眼瞼痲痺。開瞼時瞳孔範圍全覆。雙目視力均減退至五以下,經治療三個月無效者。3雙目視野均小於十五度，且雙目視力均在一以下,經治療三個月無效者。半殘廢22一目缺。23一目視力減退至五以下，經治療三個月無效者.24雙目視力均減退至四以下，經治療六個月無效者。2雙目視野均小於十五度，且雙目視力均在六以下，經治療六個月無效者.部分殘廢5雙目視力均減退至。六以下，經治療六個月無效者。7一目或雙目眼瞼缺損或痲痺，有機能障礙,經治療六個月仍無法矯治者.咀嚼及吞嚥機能全殘廢咀嚼及吞嚥機能喪失無法矯治者。1。咀嚼機能喪失係指除流質外，不能攝取其他食物.2。吞嚥機能喪失係指必須
7、永久灌食者。 僅能吃流質（不含粥、糊狀食物），不能攝取其他食物。 能吃半流質(含粥、糊狀食物）(不得請領）。 必須永久灌食(暫時性灌食者請勿勾選）. 灌食方式：半殘廢28吞嚥機能喪失無法矯治者。部分殘廢51咀嚼機能喪失，無法矯治者。食道半殘廢9食道再造術者。作食道再造術。部分殘廢5食道嚴重狹窄，經連續治療六個月後，僅能進食流質者.言語機能全殘廢5言語機能喪失無法矯治者.1.言語機能喪失係指下列情形之一者：（)指構成語言之口唇音、齒生音、口蓋音、咽頭音等之四種語言機能中，有三種以上不能發出者.（2）聲帶全部剔除者。（)因腦部言語中樞神經之損傷而患失語症者。2。不能傳達意思係指以言語表示對方不能通
8、曉其語意。 聲帶剔除:全部剔除者.部分剔除者。（不得請領）*以下三項須附言語評估表 因腦部言語中樞神經之損傷而患失語症。 不能構成語言之語音計有： 口唇音齒生音 口蓋音 咽頭音(須有三種以上不能發出,始合全殘廢） 以言語表示,對方可否通曉其語意:_半殘廢44言語障礙,不能傳達意思，無法矯治者.心臟全殘廢6慢性心臟病,且有多次心臟衰竭,經治療六個月，仍遺留第四度心臟功能損害者。1心臟功能損害分類標準（美國醫學會制定）：第四度：有心臟病且無法活動，在靜止狀態下，亦有心臟衰竭症狀。第三度：有心臟病，且有重度行動障礙，休息時無症狀,稍有活動即氣喘心悸，或有胸痛症狀，不能從事任何操作勞動者.第二度（含）
9、以下不得請領。2第三度心臟功能損害之可逆性甚高,故病患必需連續治療六個月,而無改善者可視為半殘廢。 慢性心臟病，且有多次心臟衰竭，經治療六個月，仍遺留第四度心臟功能損害。 嚴重心律不整（復發性心室性頻脈及持續性房室傳導阻斷等），合併多發性昏厥,經治療六個月無效者。 慢性心臟病治療後，遺留第四度心臟功能損害。 慢性心臟病治療後，遺留第三度心臟功能損害. 心臟移植後經治療六個月後，仍遺留第三度心臟功能損害者. 惡性高血壓,且眼底有第四度高血壓病變，經治療六個月無效者。 其他（請詳述於本證明書首頁圖解欄,並附心電圖影本、心臟超音波正本及報告)。嚴重心律不整(復發性心室性頻脈及持續性房室傳導阻斷等）合
10、併多發性昏厥及第四度心臟功能損害，經治療六個月無效者。惡性高血壓,且眼底有第四度高血壓病變，經治療六個月無效者。半殘廢281慢性心臟病,且有多次心臟衰竭，經連續治療六個月,仍有下列情形之一者：（1）遺留第三度心臟功能損害者。（2）心臟移植者，須經治療六個月後,仍遺留第三度心臟功能損害者.腸全殘廢2因醫療目的，大腸或小腸大量切除，且於手術切除起六個月內體重均無法保持而逐漸下降,致終身無法從事任何工作,且日常生活須他人照顧者。大腸包括結腸及直腸.2大量切除係指須大腸切除三分之二以上，或小腸切除一半以上，或大小腸合併切除一半以上.3.大腸或小腸切除者，其成殘日期以手術日期為準.4。排便次數過於頻繁係
11、指每天排便次數超過六次。營養失衡係指血清白蛋白少於2.8/dl或血清運鐵蛋白少於10mgdl。 大腸（包括結腸及直腸)切除三分之二以上. 小腸切除一半以上。 大小腸合併切除一半以上。(上述切除範圍須附手術紀錄) 手術切除起連續六個月體重：日期_：_公斤日期_：_公斤日期_：_公斤日期_：_公斤日期_：_公斤日期_：_公斤 工作能力： 尚可工作 終身無法從事任何工作 日常生活： 須他人照顧 不須他人照顧 嚴重影響日常生活及工作. 手術切除起六個月內,經藥物治療後，排便次數均仍過於頻繁(每天排便次數須超過六次）。 營養失衡指數：血清白蛋白_g/dl血清運鐵蛋白_mg/dl 肛門皮膚糜爛。 肛門功能
12、喪失，施行永久性人工肛門手術。半殘廢301因醫療目的,大腸或小腸大量切除,手術切除起六個月內，經藥物治療後,排便次數均仍過於頻繁,且造成肛門皮膚糜爛合併營養失衡，致嚴重影響日常生活及工作。2肛門功能喪失,施行永久性人工肛門手術者。肺臟呼吸系統全殘廢9因呼吸系統疾病所致肺功能障礙，需氧氣或人工呼吸器以維持生命，且有下列情形之一者:(1)慢性穩定狀況時，未給予額外氧氣呼吸,動脈血氧分壓低於(或等於）50Hg，經三個月治療仍未改善者。(2）需使用人工呼吸器，以維持生命，經三個月治療仍未改善者。1.肺功能障礙,係指由呼吸系統疾病引發，而經治療三個月以上,無法改進之慢性障礙者。2.FEV1係第一秒用力呼氣量。3通氣功能係指快速及用力呼吸2秒後每分鐘之通氣量。4.FVC係指用力吐氣之肺活量。5.氣體交換係指一氧化碳在血液與肺泡氣間之瀰散量。 需氧氣或人工呼吸器以維持生命。 連續三個月以上治療仍未改善(須附人工呼吸器或氧氣使用紀錄）。 慢性穩定狀況,未給予額外氧氣呼吸，動脈血氧分壓為：_mHg。 經過六個月以上治療，肺功能仍未改善: 肺臟疾病 肺臟移植後 肺臟切除： 切除一側
