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1、2022脊柱大手术围术期血液管理专家共识(最全版)围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。满足以下条件中至少2个条件的脊柱手术即可定义为脊柱大手术：(1)预计手术时间2h;(2)预计术中出血超过15%自体血量；(3)2个节段的减压或融合。如何减少术中出血是伴随脊柱大手术的重要问题，且由于脊柱手术部位较深且与脊髓、脊神经毗邻，术中出血较难控制。术中大量出血不仅影响手术视野、降低手术操作的精准度，还会增加异体输血需求，引起输血相关并发症，增加患者住院费用和住院时长。因此，规范和推广脊柱大手术围术期血液管理
2、对于提高手术安全性、促进患者术后恢复、降低患者医疗负担具有重要意义。为进一步强化脊柱外科医生对于脊柱大手术围术期血液管理的意识，特邀请全国专家共同制定本共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中根据医院条件和患者具体情况参考和应用。1术前血液管理1.1 围手术期出血风险和术前贫血评估1.1.1 详细询问病史及查体术前详细询问与患者血液状况相关的病史。(1)用药史：是否正在服用或曾服用抗血小板药物或抗凝药物。(2)既往史：是否患有慢性出血性疾病；是否患有可导致营养不良性贫血的慢性疾病；是否患有心脑血管、肝、肾疾病及血友病等血液系统疾病；是否患有强直性脊柱炎等术中出血风险高的疾病;有无输血史,有无外伤、
3、手术、月经时出血过多史。（3）个人史：有无特殊饮食习惯及吸烟嗜酒等不良嗜好。（4）家族史：家族成员有无出血及血栓栓塞史等。查体时注意评估患者有无营养不良，是否存在或易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血1。1.1.2 实验室检查术前完善以下实验室检查项目以评估围手术期出血风险、判断是否存在术前贫血。（1）血常规：包括血红蛋白（Hemog1.obin,HbX红细胞计数（redb1.oodce1.1.,RBC红细胞比容（hematocrit,Hct平均红细胞体积（meancorpuscu1.arvo1.ume,MCV平均红细胞Hb浓度（meancorpuscu1.arHbconcentration,MC
4、HC网织红细胞计数及比例等。（2）凝血功能：包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板计数和出血时间等。对于贫血患者，如需明确具体的贫血原因，有条件的医院可行进一步检查，对于小细胞低色素性贫血患者可行铁代谢检查（包括血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度等）；对于大细胞性贫血患者可行血清维生素BI2、血清叶酸含量测定。1.1.3 局部血管状况评估对于涉及脊柱前路、颅底、脊柱肿瘤等的手术,术前通过CT和MRI等对手术区域的血管走行及周围脏器血管进行局部评估，指导手术方案的制定，最大限度降低术中血管损伤导致的出血风险。例如，腰椎前路手术前可对血管分叉位置、分支或属支的走行和变异情况进行影像学评估；上颈椎
5、手术前可评估有无C2椎动脉高跨等畸形；脊柱肿瘤手术前可评估肿瘤的血管分布、肿瘤供血动脉以及供应脊髓的动脉的起源及走行等2、31.2 术前准备1.2.1 抗血栓药物的使用抗血栓药物包括抗凝药物和抗血小板药物。对于服用华法林的患者，建议术前5d停药；对于服用利伐沙班等新型抗凝药物的患者，建议术前3d停药；建议对血栓高风险患者进行桥接抗凝治疗，即停用华法林后予以低分子肝素或普通肝素进行替代治疗，并在术前1224h内停用肝素制剂；同时建议予以监测国际标准化比率(internationa1.norma1.izedratio,INR),以INRv1.4作为术前停用抗凝药物的目标值4。对于单用阿司匹林的心血
6、管事件低危者，建议术前57d停药；对于单用阿司匹林的心血管事件中高危者，术前可不停药；对于单用P2Y12受体阻滞剂的患者如不伴严重心血管缺血风险，建议术前57d停药；对于服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者,建议停用P2Y12受体阻滞剂I7d以上、停用阿司匹林57d,同时建议予以桥接抗凝治疗5、6o1.2.2 术前贫血的处理对于患有慢性出血性原发疾病的贫血患者，如消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血等，应首先治疗出血性原发疾病；对于月经量过多造成贫血者，应请妇科会诊共同治疗贫血。术前贫血的药物治疗包括：(1)促红细胞生成素(erythropoietin,EPO术前应用EPO可显著提高血红
7、蛋白(Hb)水平、降低输血率和异体输血量刀。对于除外营养性贫血等常见原因的术前贫血患者、经其他方法治疗无效的贫血患者、拒绝使用异体输血或存在异体输血禁忌证等的患者，可以考虑使用EPOoEPO的禁忌证包括(1府在血液高凝状态的患者I2)未控制血压的严重高血压患者；(3)对该药物过敏者。距手术时间在4周内,可予以静脉注射或皮下注射EPO,每次4万IU,术前21d、14d、7d以及手术当日各用1次；距手术时间较短，则可予以每次1万IU,术前57d至术后35d每日1次814。(2)铁剂。对于缺铁性贫血患者、体内储存铁不足且预计失血较多的手术患者可应用铁剂治疗；此外，大部分HbI20129g1.的患者可
8、通过补充铁剂受益，提高术前Hb水平并促进术后Hb恢复15。对于术前准备时间充足的择期手术患者，可予以12个月口服铁剂治疗。常用口服铁剂的用法用量为：硫酸亚铁300mg次，每日3次；富马酸亚铁200400mg次，每日3次；琥珀酸亚铁200mg次，每日3次；葡萄糖酸亚铁300600mg次，每日3次；多糖铁复合物150300mg次,每日1次对于需要在4周内接受手术及不能耐受口服铁剂者，应静脉应用铁剂19。国内最常用的静脉铁剂蔗糖铁的常用剂量为：100-200mg次，每周23次20、21o近年来出现多种以竣基麦芽糖铁为代表的新型静脉铁剂。竣基麦芽糖铁具有单次给药剂量大的特点，其单次最大补铁量可达IOO
9、Omg或15mgkg0(3)叶酸和维生素B12主要用于叶酸或维生素B12缺乏引起的贫血。叶酸缺乏时，予以叶酸5IOmg/次，23次/d;维生素B12缺乏时，予以肌内或静脉注射维生素B120.5mg次，3次d22.术前贫血的非药物治疗包括异体输血和营养指导。异体输血的优点在于可迅速提升Hb水平，临床实践中建议采用限制性输血策略：Hb100g1.者不需输注红细胞；Hb在70100g1.之间者，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞23。营养补充可作为贫血的辅助治疗，指导缺铁性贫血患者增加摄入含铁丰富的食物并辅以富含维生素C的食物，但不建议单独通过膳食补充缺乏
10、的营养元素。1.2.3 预存式自体输血预存式自体输血的应用可有效降低脊柱手术围术期的异体输血需求24-26。该技术的优势在于:(1)节约用血；(2)减少输库存血可能引发的并发症，避免血源传染性疾病；(3)避免输血引起的免疫功能抑制；(4)避免交叉配血试验错误2刀。推荐将Hb110g1.,Hct33%作为可实施预存式自体输血的标准28、29o在医院客观条件允许的情况下，建议对符合该实施标准的患者应用该技术。一般于术前2周及术前1周经肘正中静脉采血每次采血量为总血容量的12%15%两次采血时间间隔不少于5d,术前3d停止采血30。为避免预存自体血造成的术前医源性贫血建议术前34周监测患者血红蛋白水
11、平；对于因预存式自体输血而出现贫血的患者，建议予以皮下注射EPO(40000IUzq7d)并口服硫酸亚铁(325mgzq3d)4o1.2.4 术前选择性动脉栓塞术前选择性动脉栓塞(se1.ectivearteria1.embo1.ization,SAE)已广泛应用于高血运脊柱W瘤的术前准备。SAE是利用血管介入技术将栓塞剂引入供应肿瘤的血管以阻塞或减少流向肿瘤的血供，具有显著减少术中出血、提高手术安全性的作用31。脊柱肿瘤术前SAE的安全性较为可靠其与动脉栓塞相关的并发症发生率约为3%,并可通过准确定位拟栓塞血管及规范操作来减少动脉栓塞相关并发症的发生率31、32o2术中血液管理2.1 手术体
12、位脊柱静脉系统的解剖结构使脊柱手术术中出血量受患者体位的影响33。硬膜外静脉通过无瓣静脉系统与下腔静脉相连，俯卧位时患者腹压增加，导致腔静脉压力增高,可影响硬膜外静脉血回流,从而增加术中出血量1。因此，取俯卧位手术时应将患者的腹部悬空以避免腹压过高。2.2 手术入路脊柱手术最常用的入路是传统的后正中入路。行后正中入路手术时，应注意保持在由椎旁肌束筋膜鞘形成的无血管平面内进行分离操作4。此外,与后正中入路相比，椎旁肌间隙入路可显著减少围术期失血量，并可有效降低术后感染及二次手术的发生率34。近年来，前路腰椎椎体融合术(anterior1.umbarinterbodyfusion,A1.IF)和斜
13、外侧腰椎椎间融合术(ob1.ique1.atera1.interbodyfusion,O1.IF)等术式逐渐成熟完善,这些前路术式可以显著减少术中出血，但应注意避免血管损伤造成的大出血。2.3 体温调节体温过低可损害血小板和凝血酶活性，导致围术期出血风险增加35-37o手术过程中应注意患者保暖，尽量减少皮肤暴露面积和暴露时间，并建议术中采用局部主动保温措施维持体温38。局部主动保温措施主要包括充气式加温装置(forced-airwarmingb1.ankets)和电热毯(e1.ectricheatingpad)两种，临床实践中可根据二者特点并结合客观条件进行选择。充气式加温装置是将主机产生的热
14、空气利用空气对流作用传输至盖毯中，其热量均匀分布,但软管及气垫中存在隐匿空间，细菌污染风险较大；电热毯的优势则在于无隐匿空间,污染风险小且便于清洁3941。止匕外，建议术中使用温热盐水进行冲洗操作。2.4 抗纤溶药物的应用脊柱手术围手术期总出血量包括显性出血和隐性出血两部分，其中显性出血是指术中可见的失血，隐性出血则指渗透入组织间隙、残存于椎管内或溶血反应导致的不可见性出血42、43o脊柱融合手术中隐性出血在总出血量中的占比为39%42%,约600-IOOOmI,手术创伤导致的纤溶亢进是造成隐性失血的主要原因44、45。氨甲环酸tranexamicacidzTXA)是抗纤溶药物的代表药物，作为
15、赖氨酸的Y-氨基竣酸类似物，TXA与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可通过竞争性结合该位点而抑制纤溶酶原向纤溶酶的转变，进而导致纤溶活性降低以发挥止血作用27。抗纤溶药物的应用方式主要包括静脉应用、局部应用及静脉局部联合应用三种，目前在脊柱外科中的应用方式主要为静脉应用。考虑到对于脑脊液漏的患者局部应用TXA可造成严重的神经毒性作用,当术中难以准确判断硬脊膜是否受损时，不建议局部应用TXA等抗纤溶药物。脊柱手术中静脉应用TXA可有效减少术中出血量、术后出血量、围术期总出血量及输血率，同时可有效减少手术时间465刀。静脉应用TXA的方式包括单次静脉滴注和多次静脉滴注两种。单次应用的推荐方案
16、为：切皮前15min给予1530mgkg或1.2g;多次应用包括术前首次应用和术中维持给药，首次给药的推荐剂量同单次应用方案，术中维持方案通常为110mg(kgh),具体剂量可根据患者实际情况进行调整54。目前认为，脊柱手术中静脉应用抗纤溶药物不会显著增加术后血栓形成风险4653但建议术前对患者进行血栓危险因素评估，并注意平衡围术期抗纤溶药与抗凝血药的应用。建议根据术前血栓风险评估结果制定术后预防性应用抗凝药物的方案，具体推荐方案为：对于血栓高危者（CaPrini评分3分）若术中应用抗纤溶药物术后12h即开始预防性应用抗凝药,直至术后1014d可停用；若术后Caprini评分仍提示高危者，可延
