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1、范伏元教授治疗强直性脊柱炎经验总结强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis,AS是 一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症 为主的全身性疾病,以炎性腰背痛、肌腱端炎和不 对称外周大关节炎为临床特点,主要累及骶髂关节 和脊柱,最终开展为纤维性和骨性强直。我国的患 病率约为 0.3%,男女患病比例为 231,目前西医对本病的治疗尚缺乏有效根治的治疗方法及药物。强直性脊柱炎在中医属“痹证范畴,古人又称之为“历节、“龟背风、“竹节风、“骨痹、“肾痹、 “腰尻痛、“腰痛等,近年名中医焦树德教授提出 了“大偻之名,使本病的中医病名逐渐趋于统一, 使中医临床研究得以广泛开展、深入。 范伏
2、元教授从事风湿病临床诊治30余载,精于医理,专于实践,治学严谨, 对治疗强直性脊柱炎颇有心得,我有幸跟师学习2年余,聆听教诲,受益匪浅,现将范伏元主任医师对强直性脊柱炎的认识及治疗披陈如下,以飨同道。 1 病因病机 中医对强直性脊柱炎的认识最早见于?内经?, ?素问?曰: “督脉为病,脊强反折,腰痛不可以转 摇; “肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头,即详细 描述了强直性脊柱炎是以腰骶部僵硬、疼痛、脊柱 活动受限、驼背为主要临床特点。?素问?又云: “骨 痹不已,复感于邪,内舍于肾。“腰者肾之府,转摇 不能,肾将惫矣。说明腰为肾之府,肾主骨生髓,肾 虚那么腰痛,肾旺那么骨健脊强。?难经二十九难?
3、云督 脉“循背而行于身后,为阳脉之总督,督之为病,脊 强而厥贯脊属肾。督脉为“阳脉之海,循背而 行于身后,与脊柱关系密切,督脉亏虚,那么腰骶、脊 柱易受邪为病,由此可见,肾及督脉亏虚是强直性 脊柱炎发病的内因。?素问?指出: “所谓痹者,各以 其时,重感于风寒湿之气也, “阳气者,开阖不得, 寒气从之,乃生大偻。说明风寒湿热等外邪为强直 性脊柱炎发病的外因。 综上所述,范老师认为强直性脊柱炎为本虚标实 证,正如?医宗必读?云: “有寒、有湿、有风热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积,皆标也,肾虚其本也。 肾督亏虚、气血缺乏之人,或因饮食不节、冒雨涉 水、久坐湿地、起居失调,而致督脉受邪,肝肾受累
4、, 痹阻经络,气血不通,邪气乘虚深入,留着于肌肉、 关节、脊柱、经络,而致腰背部僵硬疼痛,脊背弯曲 甚至强直。 2 辨证论治 ?内经?云: “治病必求于本, “知标本者万事万 当,不知标本,是谓妄行。范老师指出:肾亏督虚、外 感风寒湿热邪是强直性脊柱炎的病机关键,治疗应 遵循扶正祛邪的原那么,分型辨证论治。 2.1 肾虚督寒证 症见:腰骶部、背部、臀部、髋部 疼痛,僵硬不适,晨起明显,活动后减轻,畏寒喜暖, 得热那么舒,腰腿部酸软无力,腰部活动不利,甚那么腰 背僵直或驼背,或见男子阴囊潮湿寒冷,女子白带 寒滑,舌暗红,苔薄白或白厚,脉多沉弦或沉弦细。 治法:补肾强督,祛寒除湿。方药:狗脊 15
5、g、鹿角胶 3g、骨碎补 20g、独活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威灵 仙 15g、制附片 10g、续断 12g、防风 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g、白 芍 12g、知母 10g。方中狗脊入督脉,强脊骨利关节; 鹿角胶入督脉,补肾强骨壮腰膝,共为君药。骨碎补可祛骨风,疗骨痿,治瘀补肾;熟地、淫羊藿、独活、 羌活补益肝肾、祛风除湿,现代药理研究发现:淫羊藿苷可以通过抑制细胞因子对成纤维细胞成骨 型标志物的影响而到达抑制成纤维细胞进一步向 成骨型的分化;桂枝辛温和营卫通经散寒;威灵仙 活血通络行痹;制附子补肾助阳、逐风寒湿,并治脊 强
6、拘挛;杜仲、续断补肝肾、强筋骨;防风祛风胜湿, 善治脊痛项强;牛膝引药入肾,治腰膝骨痛;共为臣 药。佐以白芍和血脉、缓筋急;知母滋阴补肾,以防 桂枝、附子之燥热。醋山甲通经化瘀,引药直达病所 为使药。诸药相伍,使脊壮督强,风寒湿邪俱除,气 血充足,痹证得除。 2.2 肾虚湿热证 症见:腰骶部、背部、臀部、髋部 疼痛,僵硬不适,晨起明显,活动后减轻,身热不扬、 绵绵不解、汗出心烦、口苦粘腻或口干不欲饮,或见 脘闷纳呆、大便溏软,或粘滞不爽;小便黄赤或伴见 关节红肿灼热疼痛,或有积液,屈伸活动受限,舌质 偏红,苔腻或黄腻或垢腻,脉沉滑、弦滑或弦细数。 治法:补肾强督,清热利湿。方药:黄柏 12g、
7、苍术 12g、牛膝 12g、秦艽 15g、防己 15g、忍冬藤 15g、桑寄 生 15g、桑枝 12g、络石藤 15g、薏苡仁 30g、白蔻仁 9g、藿香 9g、萆薢 10g、泽泻 10g、醋山甲 15g。方中黄 柏味苦燥湿,性寒清热,与苍术相配增强清热除湿 之力;共为君药。牛膝补肝肾,祛风湿,引药下行;秦 艽、防己祛风除湿、清热通络止痹痛;忍冬藤味甘性 寒,既能清热又能祛风湿除痹;桑寄生补肾壮腰,强 健筋骨;桑枝祛风湿、利关节;络石藤祛风通络,凉 血消肿;共为臣药。佐以白蔻仁、藿香芳香化湿;薏 苡仁、萆薢、泽泻清热利水渗湿。醋山甲通经化瘀, 引药直达病所为使药。诸药相伍,共奏补肾强督、清 热
8、利湿之功。 2.3 肾虚痹阻证 症见:腰骶部、背部、臀部、髋部 疼痛,僵硬不适,晨起明显,活动后减轻,甚那么腰背 部僵硬,弯曲、活动不利,舌质暗淡或淡红、苔薄白, 脉沉或细弱。治法:益肾活血,通络除痹。方药:独活 寄生汤加减。组成:独活 15g、寄生 15g、杜仲 12g、川 断 12g、牛膝 12g、防风 9g、秦艽 12g、细辛 3g、肉桂 6g、川芎 9g、当归 9g、白芍 9g、熟地 12g、木瓜 15g、 茯 苓 12g、甘草 9g。方中独活辛苦微温,长于祛下焦风 寒湿邪,蠲痹止痛,为君药;防风、秦艽祛风胜湿;肉桂温里祛寒,通利血脉;细辛辛温发散,祛寒止痛, 均为臣药。佐以寄生、杜仲
9、、川断、熟地补益肝肾,强壮筋骨;牛膝活血祛瘀通络,又可以引诸药下行;川芎、当归、白芍活血养血,取“治风先治血,血行风自 灭之意;木瓜舒筋活络,除湿和胃,既能温散风湿, 又能补阴津,使筋有所养。茯苓、甘草补气健脾,扶 助正气,甘草调和诸药,又为使药。诸药相伍,使风 寒湿邪俱除,气血充足,肝肾强健,腰痛得以缓解。 独活寄生汤出自孙思邈的?备急千金要方?,现代研 究说明独活寄生汤具有抗炎、镇痛的作用,可明显 改善微循环以及调节免疫功能。范伏元教授运用独活寄生汤加减治疗强直性脊柱炎,收效显著。 3 运法求变 3.1 注重关节功能锻炼 由于强直性脊柱炎易累及胸椎、腰椎、颈椎、髋部等中轴关节,严重者可致
10、脊柱强直,严重影响患者的日常工作及生活。因此, 配合关节的功能锻炼是十分重要的。范老师在临证时 常指导患者坚持关节功能锻炼,可选择游泳、散步、 太极拳等运动,并进行坐位、站立、髋分腿,后伸、 膝-胸运动、颈椎等关节的功能锻炼,以防止脊柱畸形。 3.2 中衷参西 中医药治疗强直性脊柱炎有诸多 方法,一些轻症的强直性脊柱炎患者可通过单纯中 药治疗病情即可缓解,但对于一些急剧进展型强直 性脊柱炎患者,单纯中药治疗并不能控制病情的发 展,故范老师“师古而不泥古,参西而不背中,将中医 的辨证和西医的辨病相结合,在西医西药标准诊治 的根底上,予中药改善病症,或治疗兼证,针对病程 中的不同阶段、不同环节、不
11、同问题适时参与、有机 配合,共同提高强直性脊柱炎的治疗效果,而不拘 泥于一法。4 典型案例 王某,男,25 岁,汉族,职员,未婚,于 2021 年 1月 20 日以“腰背部僵硬疼痛间作 3 年加重 1 月就 诊。患者自诉 3 年前在无明显诱因下出现腰背部僵 硬疼痛,晨起明显,活动后减轻,未重视,此后症情 时有反复,曾在私人门诊就诊,考虑“腰椎间盘突出 症?予中药口服及膏药外敷,症情时好时坏。近1月来,腰背部疼痛明显,伴双髋部疼痛不适,晨起明显,活动后减轻,起床困难,翻身困难,就诊于外院 风湿科,查骶髂关节CT示:双侧骶髂关节炎II 级 改变,HLA-B27+,诊为“强直性脊柱炎,予口服塞来昔布
12、胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片治疗,症情略好 转,但停药后反复,目前为求中西医结合治疗来诊, 症见:腰背部僵硬疼痛,伴双髋部疼痛不适,晨起明 显,活动后减轻,腰部活动不利,起床困难,翻身困 难,畏寒喜暖,得热那么舒,腰膝酸软无力,阴囊潮湿寒冷,纳可,寐安,小便调,大便稀溏,舌暗红,苔白 厚,脉沉弦细。中医诊断:大偻肾虚督寒,治以补 肾强督,祛寒除湿。处方:狗脊 15g、鹿角胶 3g、骨碎 补 20g、独活 15g、羌活 10g、桂枝 12g、威灵仙 15g、 制附片 10g、续断 12g、防风 10g、川牛膝 12g、醋山甲 15g、熟地 15g、杜仲 15g、淫羊藿 15g、白芍 12g、知母 10
13、g。水煎服 7 剂,每日 2 次。另外,继续服用塞来昔 布胶囊及柳氮磺吡啶肠溶片。2021 年 4 月 29 日再 次就诊,感腰背部僵硬疼痛减轻,畏寒乏力减轻,随 证加减治疗半年后,患者腰背部疼痛明显缓解,双 髋部无疼痛,腰部活动正常,畏寒乏力明显改善。遂停药。 心得2跟师临诊,俗称“抄方,是年轻中医师成长的一门必修课,也是中医人才培养及学术传承的经典模式之一。我在门诊上常可看到很多学生随老中医出诊学习时,其兴致和精 力皆在老师的处方本身,老师每开出一张处方,学生们便如获至宝,记录者有之,拍照者有之,似乎如此便可掌握老中医的学术精华,到达抄方的目的。其实,抄方的意义远不在此, 老师的处方固然要
14、抄,但重点在于通过抄方而学到辨证施治 的思路和方法,进而传承名老中医的临证经验和学术思想。 我跟师临诊抄方日久,自以为小有所得,现整理一二,以飨同道。1 跟师抄方是中医传承的捷径 名老中医在长期的医疗实践中,通过细致入微的临证思 考和反复的疗效观察,积累了丰富而珍贵的经验。如在审证上,有重视望诊而善于见微知著者,有详于脉诊而做到洞晓 五脏者;在用药上,有方小量薄讲究轻可去实者,有方大量宏 推崇重剂起沉疴者。这些都是医者临证多年智慧的结晶。而假设想领悟其中之微妙所在,非侍诊左右、耳濡目染不能体会。 通过跟师临诊抄方,直接观察老师的临证思路与用药规 律,无疑可以最直观、最便捷地体悟和掌握其临床经验
15、与学 术特点。所以,在跟师抄方过程中通过亲身观摩、口传心授、 直觉领悟等途径来继承老师的中医药经验,是年轻中医师成才的捷径和必要环节。 2 走出低头 “抄方的误区 我本科实习时在门诊跟老中医抄方,成天就是低着头 奋笔疾书,忙着往自己本子上把老师开的处方一字不落地记 录下来。但抄了一段时日后,便发现其实多数老师的处方或 源于经方,或源于?方剂学?等教材中,并无新奇特别之处,用 药也绝无“原配蟋蟀一对、“经霜三年甘蔗之类炫奇之品。 有的老师尽管习惯自己组方,但用药也都平淡无奇,根本上是中药教材中的常用药,无需费心去抄去记。但就是这些平 常方、寻常药,经老师之手一用,却如同点石成金,有桴鼓相 应之妙
16、。而当自己临证时,牢记在脑子里的那些方药,却常常 不知该何时用,怎么用?有时简单地据病处方,得到的效果却 常常难以令人满意。诚如药王孙思邈所言: “学医三年,谓天下无不治之病;行医三年,方知天下无可用之方。 坐地反思,我逐渐悟出跟师抄方的目的,其真谛本不 在于“方,而在于如何“选方、“用方。中医讲究辨证论治, 辨证是论治的前提,“方从法出,法随证立,讲的就是这个道理。如果目不识证,即便胸中藏有千家名方,却也是毫无用武 之地。同时,“抄方的目的还在于“识方、“懂方,通过抄方 进而明确方剂的功用主治。古人讲“用药如用兵,其实用方似“布阵,只有明了阵式的架构,才可准确出击,收获效验。 因此,跟师临诊时,不应一味低头“抄方,而应常常抬头“看方,看如何辨证选方,看如何据证调方,看如何活用成方3 跟师抄方 “抄什么? 跟师临诊抄方,不应一味纠结于处方本身,而应视抄方为系统的学习过程。老中医临诊的思路,辨证的技巧,识病的规律