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1、第十节 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。起源于支气管黏膜或腺 体，常有区域性淋巴转移和血行转移。早期以刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状多见, 病情进展速度与细胞生物学特征有关。一、病因和发病机制1. 吸烟：最常见2. 肺部慢性炎症、病毒的感染、真菌毒素（黄曲霉菌）、结核的瘢痕、免疫功能的低下、 内分泌失调及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的作用。3. 其他:职业因素、空气污染、电离辐射、饮食与营养二、分类 （一）解剖学分类1中央型肺癌：起源于主支气管，位置靠近肺门。鳞癌、小细胞癌。一容易阻塞气道（主 支气管附近）。记忆：林（磷）中（中心）小溪2周围
2、型肺癌：发生在段支气管以下，腺癌。二）组织分型（重点）1鳞癌：肺癌中最常见。约占50%。年龄大多在50岁以上，男性占多数。和吸烟关 系密切。2腺癌：女性多见，多周围型3.小细胞癌：恶性度最咼，预后最差。对放射和化学疗法敏感。4.大细胞癌：恶性度较咼，转移较小细胞癌晚。三、临床表现（一）症状1呼吸系统症状：刺激性咳嗽、痰里带有血丝、胸痛、呼吸困难、喘鸣。2. 全身症状：发热、食欲减退、消瘦、体重减轻。3. 肿瘤压迫并侵犯邻近组织：（1）压迫或侵犯喉返神经：引起声带麻痹，声音嘶哑。（2）压迫或侵犯膈神经：引起同侧膈肌麻痹。（3）压迫上腔静脉：引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上
3、肢静脉压升高。（4）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤（肺上沟癌）。当颈交感神经受侵犯，产 生同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额前少汗等颈交感 神经综合征（霍纳综合征一Horner）。（5）侵犯胸膜：可引起胸膜腔积液，往往为血性。（6）压迫食管：可引起吞咽困难。4. 由肿瘤远处转移引起的症状： 脑转移：表现头痛、眩晕、呕吐、共济失调、复视、颅内高压、半身不遂等。 肝转移：表现黄疸、食欲减退、肝大、肝区疼痛、腹水等。 骨转移：常见肋骨、骨盆、脊椎骨等，表现局部疼痛和压痛。 皮下转移：可触及皮下结节。 其他：如异位内分泌综合征、肥大性骨关节病、高钙血症、低血磷等。(二)体征 早期可无阳性体
4、征。肿瘤致部分支气管阻塞时，有局限性哮鸣音，随病情进展病人出现 消瘦，有气管移位、肺炎、肺不张及胸腔积液体征。肺癌晩期病人可有声音嘶哑、锁骨上 及腋下淋巴结肿大，前胸浅静脉怒张、部分病人有杵状指(趾)、库欣综合征等体征。四、辅助检查I. 胸部影像学检查：胸部X线检查是发现肺癌最常用和首选的方法。2痰脱落细胞学检查。3. 纤维支气管检杳：对中央型肺癌诊断具有重要意义。4其他：淋巴结活检、癌胚抗原。五、治疗原则1. 手术治疗：非小细胞肺癌首选。2. 放疗、化疗：小细胞癌。3. 治疗癌痛(1) 药物止痛：按时给药而不是疼痛后给药。(2) 给药途径：首选口服，有条件时可采用病人自控用药PCA), 一种
5、特殊装置，病 人自己控制电钮注射药物。4. 减轻呼吸困难(1) 消除呼吸道阻塞的可逆性因素：如用b2兴奋剂解除支气管痉挛，用麻醉性镇咳药 控制刺激性咳嗽，使用镇咳剂和小剂量麻醉剂可明显缓解严重的呼吸困难。(2) 处理胸腔积液：胸腔积液引起呼吸困难与疼痛时应进行引流，若胸腔积液反复发 生可注射硬化剂使潜在的胸膜腔闭塞。六、护理措施1. 心理护理2. 疼痛的护理(1) 药物止痛：按时给药而不是疼痛后给药。(2) 物理治疗：如按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或局部冷敷等。降低疼痛的敏 感性。3. 营养护理：必要时酌情输血、血浆或白蛋白，增强机体抗病能力。4. 皮肤护理：(1) 皮肤放射部位涂上的标志
6、在照射后切勿擦去，皮肤照射部位忌贴胶布,忌用碘酊、 红汞涂擦。(2) 病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。(3) 经常变换体位，以防局部组织长期受压而致压疮或发生感染。5. 用药护理：注意药物的不良反应。(1)化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。应注意观察 骨髓抑制情况，每周检查12次血白细胞总数，当白细胞总数降至3.5X109/L时应及时报 告医生。当白细胞总数降至1 X 109/L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并作 好保护性隔离。(2)化疗期间饮食宜少量多餐，避免粗糙、过热、酸、辣刺激性食物，以防损伤胃肠 黏膜。化疗前、后2小时避免讲餐。(3) 化疗后病人常
7、出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，需要进行口 腔护理。(4) 因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。(5) 对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应向病人作好 解释和安慰。6. 健康指导：戒烟，增强病人战胜疾病的信心。肺癌知识总结：1. 临床特点：刺激性咳嗽、痰里带有血丝2. 治疗癌痛(1) 药物止痛：按时给药而不是疼痛后给药。(2) 给药途径：首选口服，有条件时可采用病人自控用药(PCA), 种特殊装置，病 人自己控制电钮注射药物。3用药护理：化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当宜 细胞总数隆至3.5X10射L
8、时应及时报告医生。化疗前、后2小时避免进餐。第十一节 自发性气胸因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，或因靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡自发 破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。一、病因与诱因1. 病因：在肺疾病基础上发生。2. 诱因：与持重物、剧烈运动、剧咳、用力排便、打喷嚏等用力屏气动作，使呼吸道内 压力突然增高有关。二、临床表现1.症状：胸痛、干咳和呼吸困难是典型的症状。张力性气胸病情危重。2.体征：皮下气肿，呼吸困难，气管移位，叩呈鼓音。3.并发症：脓气胸、血气胸、呼吸困难、皮下气肿。三、辅助检查胸部X线对诊断气胸有重要意义。四、治疗原则1. 一般治疗：休息、对症。2.
9、排气治疗小量肺萎陷V20%闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理:张力性气胸：紧急排气。3. 手术治疗适应症慢性气胸（病程超过3个月）、反复发作、肺大泡。五、护理措施主要是胸腔闭式引流的护理1引流瓶内：适量无菌蒸馏水。标记好引流瓶内最初的液面:确保水密封；引流瓶位置 必须低于胸腔，尽可能靠近地面并放置妥善，以防止瓶内液体倒流入胸腔，防止引流瓶被踢 倒或打破。2. 引流术后：连续观察气体排出情况，如有气体自水封瓶表面逸出或长玻璃管液面随 呼吸上下波动，表明引流通畅。3. 了解引流后病人的反应：有休克表现立即通知医生并协助处理。4. 根据病情定期挤压引流管：以防止胸腔积液堵塞引流管。5. 鼓励病人经常
10、翻身，定时进行深呼吸和咳嗽以加速胸膜腔内气体排出，使肺尽早复张6意外情况的应急处理病人床旁应备一止血钳，-旦引流瓶被打破时，应迅速用止血 钳夹闭引流管，并及时更换引流瓶。若胸腔引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，迅速. 用凡士林纱布将伤口覆盖，并即刻通知医生。自发性气胸知识点总结：1. 病因及诱因2. 突然出现胸痛、呼吸困难3首选检查：X线4. 胸腔闭式引流的护理（1）引流瓶内装无菌蒸馏水，位置必须低于胸腔。（2）表明引流通畅：有气体自水封瓶表面逸出或长玻璃管液面随呼吸上下波动。第十二节 呼吸衰竭呼吸衰竭指各种原因引起呼吸功能严重损害，以致在静息状态下亦不能进行有效的气体 交换，造成机体缺氧伴
11、（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综 合征。危重时如不及时处理，会产生多脏器功能损害，甚至死亡。一、病因及发病机制（一）病因：在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。（二）发病机制缺氧和二氧化碳潴留发生的主要机制为肺泡通气量不（与二氧化碳潴留有关的发病机 制）、通气与血流比例（V/Q）失调、肺动-静脉样分流、弥散障碍及氧耗量增加。、按照动脉血气分析分类分型I型呼衰（低氧血症型）H型呼衰血气Pa0V60mmHg, PaCO正常或降低PaO V60mmHg 2PaCO 2 2250mmHg机制肺换气功能障碍肺泡通气不足常见疾病严重肺部感染、炎症，急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞
12、等COPD最常见三、缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响1对各系统造成影响2. 重点是对呼吸的影响：缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺 激通气。主要临床表现：（1）呼吸困难：最早、最突出（2）发绀：以低氧血症为主（3）精神神经症状：肺性脑病四、临床表现1. 呼吸困难2. 发绀：以低氧血症为主，是呼吸衰竭的典型表现。3精神、神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。随着CO2潴 留的加重导致CO麻醉发生肺性脑病。24血液循环系统症状：晚期严重缺氧，CO2潴留，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体 征。5. 其他器官、系统损害：严重呼吸衰竭对肝、肾功能和消化系统都有影响。五
13、、辅助检查呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析1. pH值：正常范围为7.357.45，平均7.40。2. PaO：正常范围95100mmHg，小于60mmHg作为呼衰诊断指标。3. PaCO : 3545mmHg24碳酸氢根(HC03-):正常值为2027mmol/L，平均值为24mmol/L。5. BE 剩余碱:(02.3) mmol/L。六、治疗原则 前提：保持呼吸道通畅1. 保持呼吸道通畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的前提。2. 氧疗(1) 1型呼衰：较高浓度(3550%)或高浓度50%。(2) 11型呼衰：低浓度(V3035%)。3增加通气量，消除或减少CO2潴留。常用药物：尼可刹米，适用于I
14、I型呼衰。4. 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱注意纠酸指标：pHV7.2时可给予碱性药。5. 肺性脑病狂躁不安的处理是重点改善通气功能。七、护理措施1. 一般护理2. 病情观察：注意肺性脑病的发生。3. 氧疗护理：持续低浓度、低流量。4. 心理护理5. 用药护理(1) 尼可刹米：应用前提是保持呼吸道通畅。(2) II型呼衰病人禁用对呼吸有抑制的药物：吗啡。慎用：其他镇静剂，如地西泮等。呼吸衰竭知识总结：1.II型呼吸衰竭血气诊断：PaO250mmHg；最主要的发生机制是肺泡通 气不足；常见的病因是COPD ；诱因是慢阻肺合并呼吸道感染；产生二氧化碳潴留的最主要 的机制是通气不足。2对呼吸性酸碱失
15、衡的判断，最有价值的指标是PaCO2,对代谢性酸碱失衡的判断，最 有价值的指标是SB (HC03-)。23. 肺性脑病狂躁不安的处理是重点改善通气功能。第十三节 呼吸系统疾病病人常用诊疗技术及护理一、胸腔穿刺术（一）适应证1胸腔积液性质不明者。2. 胸腔大量积液或气胸者。3. 脓胸抽脓灌洗治疗或恶性胸腔积液，需胸腔内注入药物者。（二）注意事项1.每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止发生肺水肿或循环障碍、纵膈移位等意 外。首次不宜超过600ml,以后每次不宜超过1000ml：诊断性抽液50100ml。2胸膜反应或过敏反应：此时应立即停止抽液，使患者平卧，必要时，皮下注射0.1% 肾上腺素0.5ml,密切观察病情。（三）护理术后护理（1）
