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1、消防监督督检查记记录编号：第第号号检查形式式：消防监监督抽查查公众聚聚集场所所投入使使用、营营业前消消防安全全检查被检查单单位（场场所）名名称：地址址：消防安全全责任人人： 电话：消防安全全管理人人：电话话：联系人： 电电话：消防安安全重点点单位非消防防安全重重点单位位消防监督督检查员员：检查时间间：年 月日时分至时分被检查单单位随同同检查人人员（签签名）：一式两份份，一份份交被检检查单位位，一份份存档。监督检查查内容和情况消防许可可及验收备案案建筑物：通过消消防验收收 文号号未通过过消防验验收消防竣竣工验收收备案备备案号未进行行消防竣竣工验收收备案消防竣竣工验收收备案后后抽查合合格消防竣竣工
2、验收收备案后后抽查不不合格 文号消防竣竣工验收收备案后后未抽查查公众聚集集场所：经消防防安全检检查合格格 文号号经消防防安全检检查不合合格 文号未经消消防安全全检查建筑物或或场所使使用情况况与消防防验收或或者进行行消防竣竣工验收收备案时时确定的的使用性性质相符符情况：相符 不相符符消防安全全管理1、消防防安全制制度：有无有，不不符合规规定2、灭火火和应急急疏散预预案：有无3、防火火检查、巡巡查：有记录录 无记录录 有，不不符合规规定4、消防防设施、器器材、消消防安全全标志定定期检验验、维修修：有记录录无记录录不符合合要求5、建筑筑消防设设施每年年检测：有记录录无记录录6、消防防演练：有记录录无
3、记录录7、员工工消防安安全培训训：有记录录无记录录有，不符符合规定定8、消防防安全重重点单位位消防安安全管理理人情况况：确定未确定定履职不不符合要要求9、消防防档案建建设：有无 不符合合要求10、消消防安全全重点单单位消防防重点部部位：确定未确定定11、其其他：建筑防火火1、消防防车通道道：畅通不畅通通不符合合标准2、防火火间距：占用未占用用 不符合合标准3、防火火分区：抽查部部位未改变变变更的的情况：4、人员员密集场场所装修修装饰材材料：抽抽查部位位符合标标准 不符合合标准5、生产产、储存存、经营营易燃易易爆危险险品的场所与与居住场场所设置置在同一建筑筑物内：否是：6、生产产、储存存、经营营
4、其他物物品的场场所与居居住场所所设置在在同一建筑物内内:符合标标准 不符合合标准电气防火火1、电器器产品的的线路定定期维护护、检测测：有记录录 无记录录2、燃气气用具的的管路定定期维护护、检测测：有记录录 无记录录安全疏散散1、疏散散通道：抽查部部位畅通不畅通通：2、安全全出口：抽查部部位畅通不畅通通：3、应急急照明：抽查部部位完好有有效不完好好有效 不符合合标准4、疏散散指示标标志：抽抽查部位位完好有有效不完好好有效 不符合合标准5、应急急广播：抽查部部位完好有有效不完好好有效 不符合合标准消防控制制室有无 不符合合消防技技术标准准：值班操作作人员：持证上上岗无证上上岗 脱岗自动消防防设备运
5、运行情况况：正常 不正常常：消防联动动控制设设施运行行情况：正常 不正常常：消防电话话：抽查查部位通话正正常通话不不正常：消防设施施器材火灾自动动报警系系统有无 探测器：抽查部部位完好有有效不完好好有效：手动报警警器：抽抽查部位位完好有有效不完好好有效：控制设备备：抽查查部位信号反反馈正常常信号反反馈不正正常：自动灭火火系统自动喷水水灭火系系统：有 无湿式报警警阀：抽抽查部位位主件完完整 主件不不完整：阀门开开启正常常 阀门开开启不正正常：末端试水水装置：位置水压、流流量正常常水压、流流量不正正常：信号反反馈正常常信号反反馈不正正常：泡沫灭火火系统：有 无泡沫泵房房：水泵启启动正常常水泵启启动
6、不正正常：泡沫液：符合规规定不符合合规定：泡沫发生生设施：正常不正常常：气体灭火火系统：有 无气瓶：正常 不正常常开关装置置：开启正正常 开启不不正常其他自动动灭火系系统：消防设施施器材消防给水水设施有 无消防水水池储水正正常 不符合合要求：有 无消防水水箱设置符符合规定定 设置不不符合规规定出水管管阀门开开启正常常 不正常常：有 无消防水水泵运行正正常 运行不不正常：有 无室内消火栓栓：抽查查部位完好有有效不完好好有效：有 无室外消消火栓：抽查部部位完好有有效不完好好有效：有 无水泵接接合器：标识类类型清晰晰 标识类类型不清清晰供水范范围正常常 供水范范围不正正常其他设备备有 无防排烟烟设施：抽查部部位风机：运行正正常运行不不正常送风口、排排烟口：开启正正常开启不不正常控制室信信号反馈馈：正常不正常常有 无防火卷卷帘：抽抽查部位位起降正正常起降不不正常：控制室信信号反馈馈：正常不正常常有 无防火门门：抽查查部位启闭正正常启闭不不正常：控制室信信号反馈馈：正常不正常常不涉及有 无灭火器器：抽查查部位抽抽查具配置符符合标准准配置不不符合标标准压力正正常压力不不正常：备注5
