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1、乳腺癌规范化诊治指南（试行）1 制定二级医院乳腺癌诊治指南的目的和意义中国乳腺癌发病率及死亡率呈上升趋势。近年来在循证医学实践指导下，随着诊治设备的更新，技术的完善，新药的问世，乳腺癌的疗效明显提高，患者的生活质量得到改善。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南英文、中文版、St.Gallen共识、美国临床肿瘤协会（ASCO）治疗指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，以及一些大医院结合本院情况制定并在该医院使用的乳腺癌指南，代表了当今国内、外乳腺癌诊治水平，但并不适用于医疗资源有限的县市级、地市级医院和广大低收入人群，这些医院的医疗设备和技术力量无条件遵循上述指南实施诊治，按指南
2、治疗所需费用也是广大农村人口和欠发达地区城镇居民目前难以承受的。为推进我国医药卫生体制改革，立足国情，充分考虑目前广大城乡人均收入低水平状况，针对全国二级医院制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则的乳腺癌诊治指南，力求简明、扼要、实用性强，并在医疗实践中逐步完善。二级医院乳腺癌诊治指南的问世，向基层医务工作者提供临床诊治依据，提高医疗服务质量，实现二级医院乳腺癌诊治规范化，使广大农村、偏远及欠发达地区的乳腺癌患者及时、就近地获得诊治，解决患者看病难看病贵的问题，促进我国医药卫生事业的发展。2 乳腺癌诊断流程定期随访乳腺增生手术切除或随访良性病变乳腺彩超乳头溢液乳头溢液细胞学涂片（
3、查找癌细胞）乳导管镜检查不能确定诊断流程乳腺体检发现异常（乳腺肿块、腺体局限性增厚等）乳腺X线摄影手术活检恶性病灶未见阳性征象良性病灶征象可疑或具有恶性征象象象钙化灶随访手术切除或随访手术活检（证实恶性）有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊手术活检（如诊断恶性）治疗转有条件医院进行治疗3 乳腺癌治疗流程治疗流程全乳房切除三苯氧胺（5年）+ 定期随诊导管原位癌小叶原位癌肿瘤扩大切除+放疗浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗）根治术、改良根治术保乳手术切除乳房+腋窝淋巴结清扫保留乳房+腋窝淋巴结清扫原位癌分叶状肿瘤广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫）4 乳腺癌诊断指南说明4
4、.1 乳腺查体进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷
5、、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。4.2 乳腺彩超超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。4.2.1检查适应症（1）评估35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。（2）囊实性肿物的鉴别诊断。（3）对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。（4）对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。（5）评估植入假体的乳腺病变。（6）评估乳腺炎性病变。4.2.2人员要求：检查医师应从事超声检查2年以上，并经过上级医院
6、的专业培训。4.2.3技术规范：（1）设备：带高频（1015MHz）实时换能器的超声扫描仪（2）扫描方法：常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（3）注意事项：按一定的顺序扫查全乳，勿遗漏；手法应轻柔。4.3 乳腺X线摄影： 4.3.1检查适应症：（1）乳腺筛查X线摄影：40岁及以上无症状的妇女。（2）诊断性乳腺X线摄影：乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；筛查发现的异常改变；良性发现的短期随诊；乳腺移植的患者；乳腺肿瘤治疗的患者；其它需要放射科医师检查或会诊的患者。不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查
7、。4.3.2人员要求：开展乳腺X线摄影检查，必须通过独立的技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求的乳腺X线影像。摄影技师及诊断医师应相对固定，并经过专业培训。要求建立一个“质量控制小组”，包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师。4.3.3技术规范（1）患者体位：常规采用立位或坐位投照。（2）投照位置：常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对于常规体位显示不佳或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示。内外侧斜位：内外侧斜位是最常用的投照体位，此投照
8、位所暴露出的乳腺组织最多。投照时，将胶片置于乳房的外下方，X线束自乳房的内上方以450角向外下方投射。头足位：亦称上下位或正位。将X线胶片置于托板内，欲投照的乳房置于托板上，身体尽量前靠，X线束自上向下投射。侧位：X线架旋转900，将胶片置于欲投照的乳房的外侧，X线束自内向外投射。（3）乳房压迫：在乳房摄影时，必须用压迫板对乳房施加压力，使乳房厚度均匀一致后再行曝光，加压后乳腺厚度以5cm左右最佳。（4）胶片冲洗：乳腺摄影采用单面药膜X线胶片和与之相匹配的专用增感屏、专用暗盒。冲洗胶片采用乳腺专用的自动洗片机。数字摄影采用激光胶片及激光打印机。4.3.4 乳腺X线诊断报告可参考美国放射学会（A
9、CR）制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS，Breast Imaging Reporting and Data System），报告内容包括5个方面：（1）临床病史 （2）乳腺类型 （3）X线影像所见 （4）与既往片比较 总体评价分为6类：0类为影像资料不足，无法进行评价；1类为乳腺X线摄片无异常发现；2类为良性病灶，无恶性征象；3类为良性可能性大的病灶，建议短期随访；4类为可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象；5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，4类和5类均应进行活检；6类为已行活检证实为恶性；以上详细说明可见附录A（BI-RA
10、DS分类）。4.3.5 乳腺MRI检查：不作为常规推荐，有条件的医院在下列适应症明确的情况下可以开展MRI检查。1.乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难者；2.腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌；3.乳腺癌术前分期或预行保乳手术排除多中心、多灶者；4.植入乳腺假体而超声显示不满意者；5.乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价；6.乳腺癌保乳手术及放疗后随诊；7.乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群筛查。附乳腺X线诊断报告规范美国放射学会（ACR , American College of Radiology）制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统BI-RADS(Breast Imaging Repor
11、ting and Data System)第四版(Breast imaging reporting and data system . 4th ed . Reston,Va: American College of Radiology; 2003）。报告内容包括以下5方面：1） 临床病史：无症状筛查或临床症状描述2） 乳腺类型：根据腺体比例分为四型：脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型3） X线影像所见：采用乳腺影像专业词汇对包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密、特殊征象及其它所见、病灶部位等进行描述4） 与既往片比较5） 总体评价：（1）未定类别0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像
12、检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。（2）最终类别1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。3类：良性可能大的病灶，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄
13、影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。4A：需要活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在于此类。4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度
14、的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和 新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，应进行活检。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评
15、价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。附美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期B.1 原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。T0 没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌：Tis （DCIS），导管原位癌Tis （LCIS），小叶原位癌Tis （Pagets），乳头Pagets病，不伴有肿块注：伴有肿块的Pagets病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径2 cmT1mic 微小浸润癌，最大直径0.1 cmT1a 肿瘤最大直径0.1 cm, 但0.5 cmT1b 肿瘤最大直径0.5 cm, 但1 cmT1c 肿瘤最大直径1cm, 但2 cmT2 肿瘤最大径大2cm, 但5 cmT3 肿瘤最大径5 cmT
