《普外科电子病历模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普外科电子病历模板（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、XXX医院普外科一时间：2021.03.12| 创作：欧阳文住院电子病历住院病历科别：外二二区床号：5住院号:0000040780 患者 ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：|已婚职业：无民族：汉族籍贯：广东省入院日期：2010-01-04 17：03：05第 1次入院记录日期：2010-01-04 19：13：06病史陈述者：亲属可靠程度：可靠主 诉：发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病史：10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cmX1cmX0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cmX2.
2、5cmX1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发 现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1 次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史：出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，育二女，配偶已故。妊娠2次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情
3、：月经史：初潮12岁，14/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。体格检查生命征体温C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg：36.88620血压 140/101一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合 作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异
4、常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分泌物口唇红润，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常牙列齐双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部:胸部:无抵抗感，颈动脉搏动正常颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常肺部：视诊触诊叩诊肋间cm， 左 6听诊心脏：视诊:呼吸运动对称，:语颤两侧对称，肋间隙正常无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。: 壬信曰
5、肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10触诊移动度：右6 .mmcm迎音客瘩鼓音希吵音乎啰音-：-i T- !：5,- 1JX. . r- -： . a . . hi:呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。：心尖搏动未及异常。肋间锁骨中线内1厘米。叩诊在左第5未及震颤:相对浊音界正常，未及胸膜摩擦感。，如右表：听诊：心率86次/min ，心律齐心音 S1正常A2 = P2S3无无额外心音，音，无奔马律，S4无无开瓣血管：未及异常，及大血管枪击音。S2正左锁骨中线距前正中线cm。无杂音，无心包摩擦音。未及脉搏短细，
6、未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未腹部:生殖器：直肠肛门:脊柱：四肢：神经系统:医师签名:日期：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征（一）。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（一），肋脊点（一）， 肋腰点（一）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠
7、鸣音正常，未闻及血管杂音。未查未查脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎 缩。痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（一），Babinski 征（一），Kerning 征（一）。其他：无。专科检查站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cmX10cmX4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。诊断:最后诊断:左
8、侧腹股沟嵌顿性疝 医师签名：XXX主治医师签名：XXXeg岸平医院病程记录住院电子病历姓名：何XX科室： 外二区 床号： 5住院号：00000407802010-01-04 19:13:06首次病程记录患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。（一）病例特点：1、 老年女性， 慢性病程， 急性发作 。2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1 cmX1cmX0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消 失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cmX2.5cmX1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现 右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀
9、痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今 来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明 显变化。既往有“风湿”病史10余年。3、入院体检：体温：36.8 C脉搏：86次/分呼吸：20次/分血压：140/101mmHg。4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cmX10cmX4cm，质中，平卧后包块不可 用手还纳腹腔。5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。（二）诊断依据及鉴别诊断：一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入 院体检
10、:体温：36.8 C，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股 沟区可见一包块，大小约8cmX10cmX4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股 沟区实性团块，网膜疝出可能性大。二、鉴别诊断：1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住 深环疝块仍可突出。（三）诊疗计划：1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。医师签名： XXX手签：XXX姓名：何XXX科室： 外二区 床号： 5 住院号： 00000407802010-01
11、-04 20：01：38术前小结患者何润当，女，82岁。入院诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝病历摘要：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院 体检:体温：36.8 C,脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股 沟区可见一包块，大小约8cmX10cmX4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片： 心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查（中下腹部）：右肾区巨大肿块 （中心液化坏死），建议CT增强扫描。术前诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝拟手术日期：2010-01-04拟
12、施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术麻醉方式：连硬外注意事项：相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待， 表示同意手术并签字为证。医师签名：XXX手签：一姓名：何XXX科室： 外二区 床号： 5 住院号： 00000407802010-01-05 00：30：38术后首次病程记录患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧 位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股 沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后患者安返病房
13、，给予预防感染、补液、止血等治疗，观 察病情变化。医师签名：樊竞生手签：姓名：何XXX科室： 外二区 床号： 5 住院号： 00000407802010-01-05 08：36：53|XXX主任医师查房记录术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平软，无 压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。嘱 患者以卧床休息为主，伴流质饮食。医师签名：XXX/XXX手签：姓名：何XX科室： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：无发热，心
14、肺未闻及异常。 腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT （主动脉）：1、右肾富血供肿瘤，考 虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变化。嘱患者多卧床休息，保持 大便通畅。医师签名：XXX手签：姓名：何XXX科室： 外二区 床号：5 住院号： 00000402010-01-07 09:00:26术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤 口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变化。医师签名： XXX手签：一姓名：何XX科室： 外二区 床号： 5住院号：00000407802010-01-08 16:23:39诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小
