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1、1. 传染病报告工作流程实施部门各科室流程编号YG-001流 程单元各科室（首诊医生）预防保健部节点AB1234567报预防保健部报告医教部填写传染病报告卡24小时内电话报预防保健部6小时内电话报预防保健部晚上或节假日2小时内电话报院总值及科主任正常班时间2小时内电话报预防保健部丙类传染病甲类传染病乙类传染病接诊病人卫生局报疾病预防控制中心（CDC）报医院领导网络直报2. 医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程实施部门感染管理部流程编号YG-002流 程单元各部门/科室感染管理部上级卫生/环境保护行政主管部门节点ABC1234 567891011立即组织人员封锁保护现场立即报告感染管理部发现事故将
2、调查处理结果向上级汇报 导汇报向全院反馈，进行再教育，留档备查总结经验教训，采取有效防范措施，预防再次发生解除封锁好不好好评估消毒效果做好防护，从污染较轻区域向污染较重区域彻底清洁消毒，并对清扫的工具进行消毒配合有关部门的检查、监测、调查取证现场调查，评估危险程度，写出调查报告一般事故需48小时内上报；需要特别对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故，应24小时内上报报告上级卫生行政部门和环境保护行政主管部门及相关部门根据医疗废物管理条例，采取相应紧急处理措施3. 洁净手术室人员净化流程实施部门手术室流程编号YG-003流 程单元医务人员手术病人节点AB1234567严格按照规定做好进入手术
3、室前的准备进入洁净手术室穿洁净工作服进入洁净区二次换鞋进行个人卫生处理换鞋刷手、手消毒换车麻醉准备4. 洁净手术室物品净化流程实施部门供应室流程编号YG-004流 程单元手术室供应室节点AB12456无菌物品根据手术安排申请所需物品一次性物品及药品进入洁净手术室放置无菌物品暂存区专用通道运输放入一次性物品及药品贮存间脱包提前准备所需物品，确保物品质量5. 感染性疾病病人就诊流程实施部门感染性疾病科流程编号YG-005流 程单元非发热、非传染性疾病病人发热、非传染性疾病病人发热、传染性疾病病人节点ABC1234567891011安排住入普通病房普通门诊就诊排除病例到普通门诊就诊预检分诊处测体温院
4、外治疗排除病例临床确诊病例疑似病例排除病例留观室治疗观察45天初步诊断原路返回发热门诊做X线胸片检查由专职护理人员引导患者做血、尿、便常规检查感染科门诊医生进行排查由医护人员为其戴口罩，测量体温并做记录转入定点医院准备转院专用车辆6. 预警病例报告、诊断、处理流程实施部门感染管理部流程编号YL-006流 程单元各科室感染管理部节点AB1234567891011国家级确认SARS或人禽流感疑似病例发现不明原因肺炎病例报告感染管理部网上订正省级专家组会诊排除SARS或人禽流感网上订正报告属地卫生局隔离病例属地CDC采样密切接触者追踪、登记密切接触者追踪、登记属地CDC流调排除预警病例预警病例采取相
5、应措施专家组会诊仍不能明确诊断的立即填写传染病报告卡医院专家组会诊网络直报同时报卫生局7. 一次性医疗用品管理流程实施部门物资采购部流程编号YG-007流 程单元各科室物资采购部感染管理部医疗废物处理中心节点ABC12345678910使用后放置于专用包装物内收集，不得与生活垃圾混放，避免流失按规范化程序严格使用根据需要领用一次性物品如注册证、生产企业许可证、经营产品许可证、卫生许可证向生产、销售厂商索取并验证相关证件分类存放进货验收医疗废弃物暂存点贮存，上锁管理不具备集中处理医疗废物的单位，应用1000mg/L的含氯消毒液消毒并毁形由专人从各科室收集，按照规定时间路线运送审核相关证件并备案定
6、时到医院收集，统一处理8. 软式内镜清洗消毒流程实施部门内镜使用科室流程编号YG-008流 程单元清洗酶洗消毒灭菌节点ABC1 234567内镜附件放入清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后擦干用清水冲洗取下的吸引器按钮、送气送水按钮和活检入口阀并擦干清洗后用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身用吸引器反复抽吸活检孔道，全管道灌流器接50ml注射器清水冲洗送气送水管道用纱布在流动水下反复擦洗镜身及操作部，用毛刷刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道置入清洗槽水洗使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气送水10秒取下内镜盖好防水盖采用化学消毒剂灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂置
7、入酶洗槽酶洗附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡后超声清洗机清洗510min用50ml注射器向各管道冲气，排出管道水分，以免稀释消毒剂用水枪或注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的多酶洗液及松脱的污物用注射器吸多酶洗液100ml冲洗送气送水管道，活检孔道用吸引器将含酶洗液吸入冲洗，操作部用多酶洗液擦拭放置好待用用纱布擦干内镜外表面，抽吸干净各孔道的水分，换上诊疗用的各种附件，用于下一个病人支气管镜经上述操作后，还需用75%乙醇或洁净压缩空气等方法进行干燥在流动水下用纱布反复冲洗内镜的外表面，各管道反复抽吸清水冲洗消毒完毕，消毒员更换手套将内镜从消毒槽取出，用注射器向各管腔注入空气，以去除消毒液置入消
8、毒槽消毒灭菌置入冲洗槽冲洗干燥将清洗擦干后的内镜全部浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液干燥备用置于内镜清洁消毒机内按说明书进行清洁消毒9. 医务人员利器刺伤处理流程实施部门各临床科室流程编号YG-009流 程单元医务人员、医院感染管理部节点B123采取艾滋病职业暴露处理流程留本底，密切医学观察排除污染HIV阳性抗体效价低时严密观察，必要时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗抗HBs阳性48小时内注射乙肝免疫球蛋白，必要时注射乙肝疫苗观察HBsAg阳性HBsAg抗Hbs阴性HCV阳性或阴性但转氨酶高请教专家严密观察被污染者检查HBsAg和抗HBsHBsAg不确定或阳性在感染性疾病的专科医生指导下进
9、行HIV感染预防用药方案可能污染污染源调查进行感染评估，采取阻断感染的措施记录刺伤过程、利器名称、型号、可能污染的病原微生物种类等内容流动水冲洗、消毒、包扎报告相关科室及医院感染管理部报告科室负责人现场调查、登记捏住损伤处近心端，防止微生物进入血循环紧急处理措施发生锐器伤10. 医务人员职业暴露处理流程实施部门各科室流程编号YG-010流 程单元各科室（医务人员）感染管理部预防保健部节点ABC1锐器损伤立即按常规脱去手套如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗。禁止进行伤口局部挤压23456立即报告感染管理部和预防保健部用0.5%碘伏或75%酒精消毒受伤部
10、位或伤口被艾滋病等经血传播性疾病的血液、体液溅污或浸泡所致的污染如污染眼部或伤口，反复用无菌水冲洗干净用肥皂液和流动的净水冲洗污染部位立即按常规脱去手套、帽子、口罩、手术衣发生职业暴露登记、现场调查核实，提出消毒隔离和预防措施，并跟进管理登记、现场调查核实，提出诊治方案11. 病区消毒隔离工作流程实施部门病区流程编号YG-011流 程单元医疗室一般病房特殊隔离单位节点ABC严格执行病区消毒隔离制度医护人员诊疗、换药、注射、处置工作前后，必须认真洗手，必要时用消毒液浸泡。口腔科、放射科要求一律使用一次性口杯，口腔牙钻在使用后经过必须高压灭菌。各种窥镜使用后必须认真清洗，彻底效度，乙肝患者应固定内
11、镜，用后进行严格消毒。对麻醉机、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、气垫、牙垫、舌钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。注射器使用后将针头取下放入锐器盒内，注射器放入黄色医疗垃圾袋内，运送前喷洒1：50含氯消毒液后密封；各种器械分别浸泡在消毒溶液中。治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，每月一次无菌物品抽样做细菌培养，并将报告结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记并专物专用。换药车或输液车上的无菌器械、敷料罐在使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间医务人员严格执行无菌操作规程，洗手、带好帽子和口罩相关单位及人员要随时监督、检查消毒隔离工作完
