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1、心理健康教育档案记录台账XXXX学校二二年XX月XX日目 录1.学校心理测量记录表2.学校学生心理档案记录表3.学校心理辅导（面询）记录表4.学校心理辅导（电话）记录表5.学校心理辅导（面询）台账6.学校心理辅导预约记录表7.学校高危学生情况记录表8.学校心理沙盘游戏记录表9.学校预警情况记录表10.学校心理辅导室给学校建议记录表11.学校心理辅导个案研讨记录表12.学校心理教研活动记录表13.学校心理档案借阅登记表14.学校心理辅导室值班记录表保密表1：XX区 学校心理测量记录表日期对象测量人数有效份数地点采用软件采用量表主持人测量结果分析（可另附页）需要关注对象（可另附页）意见建议（可另附
2、页） 负责人签名： 填表日期： 保密表2：XX区 学校学生心理档案记录表编号：XX级+XX班+学号（例201402001 2014级2班1号 ）基本情况姓 名性别年 级班级出生年月籍贯学习情况健康状况家庭地址兴趣特长家庭情况称谓姓名年龄学历职业你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母学习经历起止日期何校学习职务对当时所处集体的喜欢程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢说不清成功经历序号时间事件失败经历序号时间事件自我评价很好较好一般较差很差说不清人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力困惑烦恼教师建议关注程度一般关注（）重点关注（）跟踪关注（）保密表3：XX区 学校心
3、理辅导（面询）记录表编号：学年+学期+序号（例201302001 2013学年第2班1号 ，与台账中编号一致）基本情况姓名性别年级班级生日电话QQ日期类别普通个案典型个案起止时间来历本人主动教师建议家长建议同伴建议来访次数第（）次主要问题1.自我评价（ ）2.学习（）3.考试（）4. 情绪（）5. 前途（）6. 适应（）7.睡眠（）8.人际：同桌（）寝室（）好友（）同性（）异性（）家长（）教师（） 9.强迫（） 10.抑郁（）11.焦虑（） 12.恐怖（） 13.人格（） 14.精神（） 15.躯体化（）16.其他（）家庭情况学校表现求助问题与症状（详细附后）辅导过程（详细附后）建议与转介（详
4、细附后）咨询员签名：保密表4：XX区 学校心理辅导（电话）记录表编号：年 月 日 时 分 开始 ， 时 分 结束来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名性别班级年龄来电者自述初步分析咨询效果预约下次咨询时间形式咨询感悟 咨询员： 表：XX区 学校心理辅导（面询）台账编号来访对象性别日期星期班级事由概述咨询员备注学年+学期+序号表：XX区 学校心理辅导预约记录表序号姓 名性别班级预约时间预约教师预约形式预约项目是否赴约咨询员备注书面电话其他个询团辅测量沙游宣泄保密表7：XX区 学校高危学生情况记录表编号：姓名性 别班 级出生年月籍贯学习情况健康状况登记时间家庭住址主要表现初步分析关注建议转介情况备注
5、 咨询员签名： 保密表8：XX区 学校心理沙盘游戏记录表编号：来访者个人基本信息姓名性 别班 级出生年月来访者沙盘制作过程开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型模具总数第一个模具最后一个模具沙盘摆放顺序与来访者的交流记录沙盘命名简单介绍最满意的地方最有意义的地方需要补充的地方完成作品后的感觉沙盘成品照片记录沙盘分析 主持人： 日期 保密表9：XX区 学校预警情况记录表编号：预警时间预警方式预警对象预警缘由预警内容预警效果备注 负责人签名： 保密表10：XX区 学校心理辅导室给学校建议记录表编号：时间建议部门/对象提议人/部门建议事由建议内容建议效果备注保密表11：XX区 学校心理辅导个案研讨记录表 编号：时间地点参加人员案例推介人整理记录人案例介绍案例分析研讨记录辅导策略辅导效果结论建议可另附页表12：XX区 学校心理教研活动记录表编号：主 题时 间地 点参加对象主持人记录人教研活动内容教研活动效果备注表13：XX区 学校心理档案借阅登记表编号时间借阅人借阅缘由档案名称借阅方式审批人经手人借阅人签名备注表14：XX区 学校心理辅导室值班记录表序号值班时间值班教师接待面询人数电话咨询人数偶发事项签 名备注
