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1、多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识 一、概述多囊卵巢综合征(polcysovry syndome,CO)又称tein-eental综合征，由tin和Leentha于193年初次报道,是由遗传和环境因素共同导致的常用内分泌代谢疾病。在育龄妇女中，其患病率约为5%102,常用的临床体现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样体现等，可伴有肥胖、胰岛素抵御、血脂紊乱等代谢异常,是型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素,。二、流行病学COS的患病率因其诊断原则、种族、地区、调核对象等的不同而不同,高发年龄段为2035岁。根据鹿特丹诊断原则,国内育龄期妇女的患病率为56%5。三、病因学CS的发
2、病机制目前尚不明确,与遗传及环境因素密切有关,波及神经内分泌及免疫系统的复杂调控网络。(一)遗传因素PCOS与遗传有关，有家族汇集性，患者一级亲属患PCO的风险明显高于正常人群。家系分析显示,CO呈常染色体显性遗传或X染色体连锁显性遗传，但不完全遵循孟德尔遗传定律,。PCO是一种多基因病，目前的候选基因研究波及胰岛素作用有关基因、高雄激素有关基因和慢性炎症因子有关基因等8。（二)环境因素环境因素参与了PCOS的发生、发展。宫内高雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚、持续性有机污染物如多氯联苯(PCBs)、抗癫痫药物、营养过剩和不良生活方式等均也许增长PC发生的风险9,10,1。四、临床体现(一)
3、月经异常及排卵异常月经异常可体现为周期不规律（即初潮2年后仍不能建立规律月经）、月经稀发(即周期3d）、量少或闭经（停经时间超过个以往月经周期或6个月），尚有某些不可预测的出血。排卵异常体现为稀发排卵(每年个月不排卵者)或无排卵。（二)高雄激素的临床体现多毛:上唇、下颌、胸背部(涉及乳晕)、下腹部（涉及脐周及脐中线)、大腿内侧可见较粗的体毛，阴毛呈男性型分布，mFG评分中国人群不小于分,即提示多毛12。2痤疮：大概%35PS患者伴有痤疮，而83%女性严重痤疮患者是PC。伴有高雄激素体现的痤疮多见于青春期后痤疮,皮损体现为粉刺、丘疹、脓疱和结节,好发于面部中下13处，常伴有明显皮脂溢出和月经前期
4、加重，对常规治疗抵御。临床常用Pillsurg四级改良分级法将痤疮严重限度分为-级。3.脱发:常体现雄激素源性脱发，头发从前额两侧开始变纤细而稀疏,逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。4男性化体征：声音低沉，喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失，如乳房变小、阴蒂增大。（三)胰岛素抵御有关的代谢异常1.肥胖:PCO患者肥胖的患病率为36%4,15，以腹型肥胖为主。国内有34.1%3.3的PCS患者合并肥胖5。2黑棘皮病:它是高胰岛素血症在皮肤的体现,是高代谢风险的临床标志之一。多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方,皮肤体现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。3.糖调节受损(IG)/2型糖尿病：I
5、R涉及空腹血糖受损（FG)及糖耐量受损（IGT）,COS患者以餐后血糖升高为主，IGT的风险明显高于年龄和MI匹配的女性。流行病学调查显示，PO患者中IG发生率约为3%15,2型糖尿病发生率约为10%15。4脂代谢异常:约0%的POS患者存在脂代谢异常,重要体现为三酰甘油（TG)、低密度脂蛋白(L)以及非高密度脂蛋白（nHD)升高;与年龄、体重指数(BMI）匹配的对照者相比,非肥胖型PS患者也存在低HL、高极低密度脂蛋白(VD)和高LDL的特性15。5.非酒精性脂肪肝（NAFLD):PCS患者较年龄和体重匹配的正常妇女更易患AF,且病理评分更高6。高雄激素血症的POS患者较非高雄激素血症的S患
6、者更易发生NAFD1。6.高血压:PCS患者常以收缩压升高为主,30岁后来其发病率开始增长，45岁达到正常同龄人的3倍，绝经后期亦是正常人群的3倍18，9。7心血管疾病风险：随着年龄的增长,PCS患者心血管疾病风险明显升高2。PCO患者血管功能不良与肥胖有关。此外，与年龄和BMI匹配的非PCO患者相比,PCOS患者中颈动脉内膜中层增厚、冠状动脉钙化以及轻度积极脉钙化更为明显21,2。(四）代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响肥胖和胰岛素抵御被觉得可以破坏窦卵泡的发育,干扰下丘脑-垂体卵巢轴,导致慢性不排卵23。研究显示，肥胖PCOS患者不孕率更高，并且对诱导排卵的药物反映性差,胚胎质量也差，体
7、外受精(IF)移植成功率、怀孕率、活产率均低,流产率高,妊娠并发症多24。此外,孕前期和孕初期的胰岛素抵御会增长患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率,导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产,初次剖宫产率升高,新生儿并发症增多，同步胎儿成年后浮现肥胖、胰岛素抵御和糖尿病的风险增长4。有研究显示,血浆和卵泡液中硬脂酸、油酸的浓度与卵母细胞的发育能力和不良的妊娠结局有关25。五、诊断及鉴别诊断(一）诊断根据.病史询问:患者月经状况(初潮时间、月经周期、月经量等)，有无高雄激素血症临床体现(多毛、痤疮等),代谢异常状况(肥胖、糖尿病、高血压等)，目前与否有生育规定,既往有无不孕病史及不良妊娠
8、史,饮食和生活习惯,家族中与否有肥胖、糖尿病、高血压、冠心病患者以及女性亲属与否存在月经异常、不良生育史和妇科肿瘤病史,都需仔细询问。2体格检查：测定身高、体重、腰围、臀围、血压，评估多毛和痤疮，检查有无甲状腺肿大，评估乳房发育状况(Tar分级)2，并理解有无挤压溢乳，与否有萎缩纹、黑棘皮病及阴蒂肥大。3实验室检查：（1)生殖轴的评估：高雄激素血症的评估:目前没有合用于临床广泛开展的精确评估措施，最常用的是测定血清总睾酮水平。由于不同单位测定的措施和参照范畴不同，如果测定值高于本地女性参照范畴的正常上限即可考虑高雄激素血症。COS患者血清总睾酮正常或轻度升高，一般不超过正常上限的2倍,可伴有雄
9、烯二酮升高,硫酸脱氢表雄酮(DEA-S)正常或轻度升高。若有条件，建议同步测定性激素结合球蛋白(HB)，计算游离雄激素指数（AI)=总睾酮(mol/)0/SG(nmoL),能更好地反映体内活性睾酮的水平,FAI正常值为.76.427,28。黄体生成素()、卵泡刺激素(FS)、雌二醇:月经第5天或B超未见优势卵泡时进行测定。部分PCO患者可伴有LH/FS比值2。抗苗勒激素（AMH):若有条件，建议检测MH以协助诊断，PCOS患者的血清AMH水平较正常增高。(2）其她内分泌激素测定排除有关疾病(详见鉴别诊断)：甲状腺功能、肾上腺皮质功能、血清催乳素、血清-羟孕酮(OH）等。（)代谢风险和心血管疾病
10、风险评估:葡萄糖耐量实验（GT)+胰岛素释放实验(RT）测定:推荐5点法（0、0、60、2、0 min)。其她指标：血脂、肝功能、肾功能、反映蛋白、同型半胱氨酸、心电图、颈动脉超声，若有条件可行体脂率分析。4子宫及附件超声检查:超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。月经周期的第3天(月经规律者)或无优势卵泡状态下行超声检查，稀发排卵患者若有卵泡直径10 m或有黄体浮现，应在后来周期进行复查。推荐腔内超声检查，无性生活者需经直肠超声检查、有性生活者经阴道超声检查。需注意的是卵巢多囊（CO)并非COS所特有。正常育龄妇女中20%30可有PC,PCO也可见于口服避孕药后、闭经等状况。5诊断原则：(
11、1)育龄期POS的诊断：根据中国PCS的诊断原则29,符合如下条件：疑似POS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。此外再符合下列2项中的1项:(a)高雄激素体现或高雄激素血症；(b）超声体现为PO。原则的评估措施:（a)月经稀发，月经周期35 d6个月;闭经:继发性闭经(停经时间6个月)常用；原发性闭经（16岁尚无月经初潮)少见；不规则子宫出血，月经周期或经量无规律性。（b)高雄激素体现涉及痤疮（复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周边、下腹正中线等部位浮现粗硬毛发；高雄激素血症根据总睾酮的测定,睾酮水平与临床高雄激素症状的限度无有关关系。(）C诊
12、断原则:一侧或双侧卵巢内直径9 mm的卵泡数1个卵巢,和(或)卵巢体积10 ml卵巢体积按0.5长径横径前后径(m）计算。排除诊断：排除其她类似的疾病是确诊PCOS的条件。部分CS患者可伴有催乳素轻度升高，但如果催乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素瘤；对稀发排卵或无排卵患者，应测定F和雌二醇水平以排除卵巢早衰和中枢性闭经、测定甲状腺功能以排除甲减/甲亢引起的月经紊乱；如高雄激素血症或明显的高雄激素临床体现,应排除非典型性肾上腺皮质增生(NCAH)、皮质醇增多症、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。确诊PCO:具有上述疑似CO诊断条件后还必须逐个排除其她也许引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才干确诊。(
13、2)青春期PCOS的诊断：对于青春期CO的诊断必须同步符合如下3个指标,涉及:初潮后月经稀发持续至少年或闭经;高雄激素血症或高雄激素的临床体现；超声下卵巢PCO体现或体积增大（1 l）;同步应排除其她疾病。6胰岛素抵御的评估措施：胰岛素抵御是指胰岛素效应器官或部位对其转运和运用葡萄糖的作用不敏感的一种病理生理状态。某些临床特性可以提示胰岛素抵御，如腹型肥胖、血脂异常、黑棘皮病、高血压、糖调节异常30。(1)金原则:高胰岛素正糖钳夹实验，用平均血糖运用率/平均胰岛素浓度（M/I)进行判断,实验复杂,不作为常规检查，仅用于科研。(2）空腹胰岛素测定：由于检测措施和人群的差别，建议高于本地正常参照值
14、2倍者鉴定为胰岛素抵御和高胰岛素血症,32。空腹胰岛素正常或轻度升高不能排除胰岛素抵御。(3）稳态模型评估的胰岛素抵御指数(HOAIR):空腹胰岛素（U/ml)空腹血糖(molL)/22.3,，或量化胰岛素敏感指数(UCI)1/og空腹胰岛素(/）空腹血糖(m/dl)35。参照范畴根据本地人群的测定值。(4)口服葡萄糖耐量实验(GTT)及胰岛素释放实验：建议采用点法。糖负荷后胰岛素分泌曲线明显升高(高峰值超过基本值的1倍以上)，胰岛素曲线下面积增大，或胰岛素分泌延迟、高峰后移至10mn，或胰岛素水平180mi时仍不能回落至空腹水平0。7.POS患者代谢综合征诊断原则：见表1。(二)鉴别诊断1先
15、天性肾上腺皮质增生（CAH):非典型型AH,因21-羟化酶缺陷导致。此病以肾上腺源性的雄激素轻度升高为主。鉴别重要依赖基本状态下及AT兴奋后的17羟孕酮(17-OP)的测定。基本17-HP10n/,则诊断为CAH;若1-OHP在21ng/ml之间，需要进行C兴奋实验40。2皮质醇增多症:皮质醇增多症由肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致。对怀疑有皮质醇增多症者,可通过测定皮质醇节律、24 尿游离皮质醇及1 mg地塞米松克制实验进行筛查,若半夜 g地塞米松克制实验发现次日晨血皮质醇3雄激素有关肿瘤:总睾酮高于正常上限值的2.5倍时应注意排除产生雄激素的卵巢肿瘤。盆腔B超、MRI或CT可协助诊断。若EA-S80dl应注意排除肾上腺肿瘤,肾上腺T和MRI检查可协助诊断。高催乳素血症：部分C患者可有血清催乳素轻度升高41。若血清催乳素反复持续增高，应
