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1、胃癌的综合治疗沈琳北京大学肿瘤医院消化内科胃器官解剖结构功能复杂胃功能的复杂性消化内分泌维护内环境的稳态？治疗难点异质性强，部位、类型差异大手术方式与部位、分期有关早诊率低，术后复发转移概率高诊断时分期晚，药物治疗进步慢，放疗作用有限手术是唯一根治手段综合治疗需求大胃癌综合治疗局部进展期：手术前后药物治疗转移性胃癌转化治疗姑息手术放化疗。LAGC手术前后辅助治疗发展历程化疗靶向治疗放疗1960s辅助化疗的观察性研究20072010辅助化疗META分析2011CLASSIC：XELOX2005MAGIC2009EORTC40954？199320026篇辅助化疗META分析术后辅助治疗2001CR
2、T：INT01162011CRT：ARTISTEurope：FLOT4China：Resolve1,22007FFCD970320072010ACTSGC20072010ACTSGC S-1S-1手术前后辅助治疗手术前后辅助治疗晚期胃癌胃癌手术前后的治疗选择欧洲：围手术期美国：术后放化疗、术前放化疗？日本：术后S-1单药、联合DOC韩国：XELOX中国？术前：SOX！FLOT？试验阶段术后：辅助化疗？选择：S-1，XELOX/SOXHIS-H?中国？手术前后化疗存在的问题怎么办？循证医学证据较少，严重滞后胃癌的异质性强，但可选性差术前选择单一，缺乏特异性适应人群、方案选择？过程控制？I.D2根
3、治术后辅助化疗ACTSGC：氟尿嘧啶类单药CLASSIC：铂类双药GC07：紫杉类双药ACTSGC：S1单药对比单纯手术1059例(stageII/III，D2)随访3年S-1单药组529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%单纯手术组530casesS-1治疗12个月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6个月治疗，71%完成了12个月3/4度毒性反应少见(恶心、腹泻3-4%)50%50%分期分期II II期，期，40%III40%III期期45%T3-445%T3-4，90%N+90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:18
4、10-1820新型口服氟尿嘧啶类药物:Tegafur(5FU前体药物)吉美嘧啶奥替拉西三药复合制剂DFS:72.2%DFS:59.6%ACTS-GC：总生存(OS)S-1组手术组HR3年OS80.1% 70.1%0.68 (95%CI: 0.52-0.87, p=0.003)5年OS71.7%61.1%0.669 (95%CI: 0.540-0.828)Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93.Sakuramoto S et al . N Engl J Med. 2007;357(18):1810-20.3年OS5年OS3年OS5年OS转
5、移复发部位S-1(n=529)单纯手术(n=530)HR95% CI总例数162 (30.6%)221 (41.7%)-局部淋巴结腹膜血行性11 (2.1%)30 (5.7%)77 (14.6%)61 (11.5%)17 (3.2%)54 (10.2%)100(18.9%)71 (13.4%)0.5720.5050.6870.7840.268-1.2210.323-0.7890.511-0.9250.557-1.105S-1显著降低淋巴结及腹膜复发转移Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93.CLASSIC临床研究设计主要入组标准包括：年
6、龄18岁；组织学诊断为美国癌症联合委员会（AJCC）/国际癌症控制联盟（UICC）分期为期（T2N1、T1N2、T3N0）、A期（T3N1、T2N2、T4N0）或B期（T3N2）胃腺癌主要研究终点为3年DFS率，次要终点为OS与安全性R既往接受过根治D2切除术的B期胃癌患者（1035）卡培他滨:1000mg/m2bid,d115q3w奥沙利铂:130mg/m2d1q3w8周期，6个月无辅助治疗，进行观察单纯手术组（n=515）XELOX辅助治疗组（n=520）*第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010）根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析GASTRICproject
7、:3年DFS与5年OS极为相关（Burzykowskietal.ASCO2009）2013WCGICA,Abstract#0-0007AnnalsofOncology24(4):iv11iv24,2013CLASSIC临床研究结果CLASSIC研究的追加分析：根治术后MSI患者的治疗PDL1IHC（但Ventana肺癌方法）n582MSIH不需要辅助化疗，辅助ICIs是否会更好？MSI-H预后好，是否sPDL1表达无关MSS预后较差，sPDL1阳性者预后好MSI-H预后好，是否辅助化疗无关MSS预后较差，辅助化疗生存改善SPDL1+预后好，是否辅助化疗无关sPDL1-预后较差，但辅助化疗生存改
8、善5y OS：ACTS-GC vs CLASSIC？ACTS-GCCLASSIC2013 WCGICA, Abstract #0-0007 Annals of Oncology 24 (4): iv11iv24, 2013Sasako M et al.J Clin Oncol. 2011;29(33):4387-93.The comparison of ACTS-GC and CLASSICHazard Ratio in 5y OS by Stage (UICC 6th ed.)ACTS-GC 1)CLASSIC 2)Stage according to UICC 6th ed.NHR (95
9、% C.I.)NHR (95% C.I.)Stage II538HR 0.518( 95% CI: 0356 0.753 )515HR 0.54( 95% CI: 034 0.87 )Stage IIIa318HR 0.665( 95% CI: 0460 0.962 )377HR 0.75( 95% CI: 052 110 )Stage IIIb106HR 0.855( 95% CI: 0.510 1.431 )143HR 0.67( 95% CI: 0.39 1.13 )Stage IV72HR 0.784( 95% CI: 0.422 1.458 )1) J Clin Oncol 29:4
10、387-4393.2011, 2) WCGIC O-0007Slide 7Presented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingGC07研究SchemaPresented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingSlide 23Presented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingSlide 24Presented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingSlide 25Pre
11、sented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingConclusionPresented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingII.根治术后辅助放化疗INT0116：D0/D1，FU同步ARTIST：D2手术，XPARTIST2：D2手术，淋巴结转移阳性，SOXINT0116：总生存率MacdonaldNEJM345:725-730;2001术后化放疗单纯手术(P(P0.001)0.001)41%50%Adjuvant chemoRadioTherapy In Stomach Tum
12、orPresented By Se Hoon Park at 2019 ASCO Annual MeetingARTIST：D2手术，XPAdjuvant chemoRadioTherapy In Stomach Tumor 2Presented By Se Hoon Park at 2019 ASCO Annual MeetingARTIST2：D2手术，淋巴结阳性，SOXARTIST 2 Primary EndpointPresented By Se Hoon Park at 2019 ASCO Annual MeetingARTIST 2 Primary EndpointPresente
13、d By Se Hoon Park at 2019 ASCO Annual MeetingConclusionsPresented By Se Hoon Park at 2019 ASCO Annual Meeting确定临床治疗目标人群谁应该做？依据？分期！临床研究证据！其它？男女老少？风险获益评估！怎么做？胃癌患者术后复发转移模式？局部复发？腹膜播散：远处转移？决定治疗选择但：首先能否实现R0切除！然后是防止术后复发转移术后放化疗与术后化疗比较 试验试验随机分组随机分组病例数病例数3年年OS%3年年RFS%局部复发率局部复发率%远处转移率远处转移率 %INT0116放化疗组放化疗组2815
14、048713手术组手术组27141311912ACTS-GC化疗组化疗组53980.172.21.310.2手术组手术组 53070.159.62.811.3CLASSIC化疗组化疗组520-744.48.5手术组手术组515-608.515.1CLASSICvsACTS-GC复发转移情况CLASSICN=1035ACTS-GCN=1059Observationn=515XELOXn=520Observationn=530S-1n=529复发转移患者,n(%)155(30.1)94(18.1)188(35.5)133(25.1)复发转移部位,nLoco-regionalPeritonealDi
15、stant44(8.5)59(11.5)78(15.1)23(4.4)48(9.2)44(8.5)61(11.5)84(15.8)59(11.2)34(6.4)59(11.2)54(10.2)ITTpopulation,percentagesbasedonthenumberofpatientswithrecurrence,patientsmayhavehad1recurrencelocationSites of First RelapsePresented By Yasuhiro Kodera at 2018 ASCO Annual MeetingGC07研究胃癌患者根治术后复发转移模式分析-
16、北京肿瘤医院消化内科单中心分析回顾性分析:1995.6-2007.6,我科收治的R0术后、组织学证实为胃腺癌的胃癌患者845例排除术后镜下有病灶残留（R1）或肉眼有病灶残留者(R2)，排除术后病理相关资料及复发转移随访资料不全者肿瘤分期依据美国肿瘤联合会（AJCC）胃癌的TNM分期法所有的复发患者通过影像学或（和）胃镜或组织学证实。结果5年生存率（AJCC7th）:Ia89%、Ib92%、II61%、IIIa38%、IIIb37%、IV18%。426例(53.1%)复发局部复发151例（35.4%）18.8%远处转移187例（43.9%）23.3%腹膜转移91例（21.4%）11.3%n802
17、例胃癌患者入选，中位年龄59岁，中位随访时间70.7个月胃癌根治术后复发转移情况对比Site of relapseSchwarz et alMarrelli et alACTS-GCChina Single centerLocal40%42-48%11.5%18.8%Peritoneal54%21-52%15.8%11.3%Distant40%25-46%11.2%23.3%Kimmie Ng et al, The Cancer journal, June 2007III.可切除胃癌新辅助化疗MAGIC：ECFFLOT4：DCFRESOLVE：SOX可切除胃癌围手术期化疗-MAGICtrial
18、胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手术-ECF3cs单一手术N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomizat
19、ion0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrateMAGIC研究中，MSI-H患者的术前治疗22.5m9.6m4.4m20.3mmOSn254，MSI-H者占6.6%，单纯手术组中，MSI-HMMRD患者预后更好；在围手术期化疗组中，（P0.03）-非MSI-HMMRD患者达19.5个月；-MSI-HMMRD患者mOS为9.6个月，围手术期化疗不受益，接受ICIs能否改善生存？FLOT4 Study DesignPresented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual Meeting
20、FLOT4研究Study SchemaPresented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual MeetingSurgery 1Presented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual MeetingSurgery 2Presented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual MeetingHistopathology (ypTN)Presented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual M
21、eetingFLOT4: Progression-Free SurvivalPresented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual MeetingFLOT4: Overall SurvivalPresented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual MeetingConclusionsPresented By Salah-Eddin Al-Batran at 2017 ASCO Annual MeetingRESOLVE：design随机化GroupA：XELOXOXA130mg/m2d1
22、Capecitabine1000mg/m2，bid*14,8cyclesD2resectionPrimaryendpoint：3yDFS(definition：Randomizationtodiseaserecurrence)GroupB：SOXOXA130mg/m2d1S-140-60mg，bid，d1-14，8cyclesD2resectionD2resectionGroupC：SOX*3GroupC：SOX*5cycles，S-1*3cyclesSuperiority design：sox peri-operation（ Group C） superior to xelox（ Group
23、 A）3yDFS：from35%to45%Noninferioritydesign：3yDFS:sox（GroupB）notinferiortoxelox（GroupA）cT4b/N+M0，orcT4aN+M0basedonendoscopicultrasoundandenhancedCT/MRISurgeryArm A (345)Arm B (340)Arm C (337)No surgery5 (2.61%)3(3.24%)42(13.65%)Proceeded to surgeryresectional tumor surgeryGastrectomyR0 #294 (86.47%)29
24、6 (87.83%) 274 (92.88%)R1#9 (2.65%)7 (2.08%)5 (1.69%)R2#10 (2.94%)13 (3.86%)10 (3.39%)LymphadenectomyD2#309 (90.88%)309 (91.69%) 282 (95.59%)Others*#4 (1.18%)7 (2.08%)7 (2.37%)Others*# 27 (7.94%)21 (6.23%)6 (2.03%)Thirty-day mortality rate was all 0.9% for Arms A, B and C.Others* include D0，D1 and D
25、3 lymphadenectomyOthers* include bypass operation, exploration only #: all the rates are calculated as patient numbers divided by patients who actually proceeded to surgery3y-DFS of mITTA: D2XELOXB: D2SOXC: SOXD2SOX3y-DFS54.78%60.29%62.02%3y-DFS of mITT (Arm A vs. Arm C)3y-DFSHR（95% CI）PA: D2XELOX54
26、.78%0.79(0.62,0.99)0.045C: SOXD2SOX62.02%3y-DFS of mITT(Arm A vs. Arm B)3y-DFSHR（95% CI）NI*A: D2XELOX54.78%0.85(0.67,1.07)1.33B: D2SOX60.29%NI*: Non-inferiority marginStage cIII/IVA（n=258)DOS(n=129)HER2（）（）DOS4 cyclesHER2（）（）DOSH4 cyclesSOX(n=129)HER2（）（）SOX3 cyclesHER2（）（）SOX+H3 cyclesD2 dissection
27、DOS4 cyclesDOS+H4 cyclesSOX3 cyclesSOX+H3 cyclesRESOLVE-2: study designPrimary endpoint: pCR%CHINAChina Anti-cancer AssociationGastric Cancer Association 胃癌新辅助与辅助化疗存在问题发展方向怎么进行围手术期治疗？合适人群？目标？时机？安全？标志物？（分子分型？）从晚期胃癌化疗中我们能学到些什么？晚期患者方案适合辅助治疗吗？手术前后vs术后？个体化选择？治疗时机：原发灶先缩小后增大，淋巴结一直缩小治疗时机：原发灶和淋巴结都是先缩小后增大1234
28、举例IV.晚期胃癌综合治疗的理念更新腹膜转移的精准评估？新辅助化疗的精准药物？精准辅助化疗的可行性和可能性？转化治疗的尝试？胃癌腹膜转移的不同分级：治愈vs姑息根据转移情况进一步分为：根据转移情况进一步分为：P1a：局限于胃、大网：局限于胃、大网膜、小网膜、横结肠膜、小网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被膜、系膜前叶、胰腺被膜、肝脏、或脾限局性腹肝脏、或脾限局性腹膜膜P1b：局限于上腹部：局限于上腹部（脐以上的壁层腹膜（脐以上的壁层腹膜或横结肠以上的脏层或横结肠以上的脏层腹膜）腹膜）P1c：转移至中下腹的：转移至中下腹的腹膜腹膜P1x：腹膜存在转移，：腹膜存在转移，分布不明确分布不明确PX：有无腹膜转
29、移不明者；：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。：有腹膜转移。影像学隐匿性腹膜转移（OPM）种子-土壤FibroblastsAngiogenesis磨玻璃污迹征SmudgeGGO（S-GGO）应用效果临床数据智能方法预测胃癌隐匿性腹膜转移，避免不必要的开腹手术及有创探查554例CT漏诊的胃癌腹膜转移患者的影像及临床信息融合原发灶和腹膜的影像组学模型预测隐匿性腹膜转移提取3000个影像特征，构建影像融合临床的智能模型临床问题北大肿瘤医院与中科院自动化研究所合作牵头，国内多家胃癌诊疗中心参与的多中心前瞻性研究通过影像组学诊断隐匿性腹膜转移（OPM）Di Dong,
30、 Lei Tang, Zi-Yu Li, et al. Annals of Oncology, 2019. IF: 13.930 影像组学双标模型实现内外部验证66胃癌新辅助化疗的问题新辅助化疗适应症？术前放疗？三药vs两药？新药物新方案？术前治疗周期？治疗筛选人群？ 抗HER25trials抗血管生成STO3MAGIC-BFLOT7免疫治疗IOOkinesAFetal.AnnOncol2013;24:702-9CunninghamDetal.ECCO2015;abstr.2201CASE1：78/M胃窦低分化腺癌，弥漫型HER2（0），EBER（-）dMMR(MLH1及PMS2阴性，PDL1
31、:+30%)2018.7始XELOX，2周期，耐受可，SD（10组淋巴结略增大）2018.9.5始Nivo3，胃周淋巴结缩小，但出现幽门梗阻2018-8-152018-7-92018-10-16术中所见胃窦大弯约1cm肿物，分离极易渗血术后病理：胃壁全层未见肿瘤残存，可见纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，TRG：0级淋巴结：052免疫组化：CK(-)*5ypT0N02018.11.12远端胃大部切除D2淋巴结清扫一项HLX10（重组抗PD-1人源化单克隆抗体注射液）联合化疗对比安慰剂联合化疗新辅助/辅助治疗胃癌的随机、双盲、多中心的期临床研究方案编号HLX10-006-GCneo申办者上海复宏汉霖
32、生物技术股份有限公司组长单位北京大学肿瘤医院主要研究者季加孚教授沈琳教授版本号1.0版本日期2019年06月25日70采用多中心、安慰剂对照、随机、双盲、平行、组间比较设计。对获得知情同意且合格的患有胃癌的受试者，按照1:1的比例随机分配到如下两组：分组治疗方案时间例数A组（HLX10组）新辅助治疗阶段：HLX101+化疗2治疗3个周期3约321例手术4（如果可能）新辅助治疗末次用药后3-6周进行辅助治疗阶段：HLX10术后3-12周内进行5接受HLX10治疗最多12个月B组（对照组）新辅助治疗阶段：安慰剂1+化疗2治疗3个周期3约321例手术4（如果可能）新辅助治疗末次用药后3-6周进行辅助
33、治疗阶段：化疗2术后3-12周内进行5接受化疗5个周期61HLX10或安慰剂，4.5mg/kg，静脉输注，每3周给药一次。2化疗为SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案。3每3周（21天）为一个治疗周期。4术后进行揭盲。5术后3周后开始进行辅助治疗，辅助治疗开始时间最多不超过术后12周；超过12周后可由研究者决定是否可以继续使用试验药物。6揭盲后，若原B组（对照组）新辅助化疗未满3个周期者须在辅助治疗期补足总共8周期，即原B组新辅助化疗+辅助化疗总共8个周期。胃癌根治术后精准辅助化疗的可行性与可能性根治术后精准化疗免疫功能精准药物筛选精准预后精准局部进展期手术晚期姑息化疗转化治疗mCRC：寡转移mGC
34、：单一转移因素晚期胃癌的转化治疗可行性晚期胃癌的转化治疗可行性Is conversion therapy possible in stage IV gastric cancer K.Yoshida,etal.KazuhiroYoshida,etal.GastricCancer(2016)19:329338临床IV期胃癌可切除型不可切除型转化治疗低风险组高风险阻转化组部分转化组未转化组多学科综合治疗原发灶切除R0切除系统治疗R0切除R0切除R0切除REGATTA缺失选择合适的患者！76样本量设计：针对B组和C组，主要研究终点为OS，HR：0.55，把握度：80%n192（B组：64，C组：128
35、），A组：50A组：新辅助化疗B组：单一转移因素的胃癌C组：转移性胃癌姑息化疗77FLOT3：B组标准仅腹膜后LNM单一不可治愈因素伴或不伴腹膜后LNM无广泛的胸膜腹膜转移如仅有肝M，5个可列为单一转移器官：局限性腹膜转移（P1，P2）单侧或双侧卵巢M单侧或双侧肾上腺M单一腹腔外LNM，如锁骨上78B组人群及手术分布转移部位：-腹膜后LNM：1827(66.7%)-肝M：611(54.5%)-肺M：610(60%)-局限腹膜M：2of4(50%)-其他转移：48(50%)至少切除1处转移病灶：1736(47.2%)手术方式：D3（n7）-腹膜转移切除（n3）-多脏器切除（n3）-肝部分切除（n
36、3）-肾上腺切除（n1）79FLOT3：3组的PFS和OSPFSOS方X，女，70岁ECOG0级既往史：退行性骨关节病、过敏性鼻炎家族史：父亲胃癌病史（50岁去世），兄长肺癌病史个人史：否认吸烟、饮酒史基本信息病例汇报病史现病史：l2019-05以进食甜腻食物后上腹部隐痛起病后反复发作多于清晨出现l2019-05-16协和医院胃镜：胃体窦交界处（距门齿55-60cm）可见深大溃疡性占位，污秽苔，周围粘膜轻度堤样，花斑样。l活检病理：胃窦体交界大弯侧中低分化腺癌。免疫组化：MLH（-），MSH-2（+），MSH-6（+），PMS-2（-）。原位杂交结果：EBER（-）。NGS明确为MSI-H。l
37、2019-05-22腹盆增强CT：胃体部胃壁增厚伴异常强化。浆膜面模糊，胃结肠韧带密度增高，胃周多发饱满淋巴结，转移可能。胃镜活检结果2019-05-16 协和医院胃镜：协和医院胃镜：胃体窦交界处（距门齿胃体窦交界处（距门齿55-60cm）可见深大）可见深大溃疡性占位，污秽苔，周围粘膜轻度堤样，花斑样。溃疡性占位，污秽苔，周围粘膜轻度堤样，花斑样。活检病理：活检病理：胃窦体交界大弯侧中低分化腺癌胃窦体交界大弯侧中低分化腺癌。免疫组化：免疫组化：MLH（-），），MSH-2（+），），MSH-6（+），），PMS-2（-）。原位杂交结果：）。原位杂交结果：EBER（-）基线CT原发灶原发灶 胃体
38、胃窦交界区大弯侧，周围淋巴结，腹主动脉旁小淋巴结胃体胃窦交界区大弯侧，周围淋巴结，腹主动脉旁小淋巴结 治疗经过共行共行nivolumab治疗治疗4周期，周期，ipilimumab治疗治疗1周期周期 未出现药物相关不良反应未出现药物相关不良反应3周期治疗后评效获益（周期治疗后评效获益（2019-07-16）2019-06-04 Nivolumab 200mg2019-06-18Nivolumab 200mg +ipilimumab 50mg2019-07-02Nivolumab 200mg2019-07-16Nivolumab 200mg3周期评效原发灶增厚较前减轻，胃周淋巴结有缩小原发灶增厚较
39、前减轻，胃周淋巴结有缩小治疗经过于2019-08-06我院行远端胃癌根治术+D2淋巴结清扫术中见：腹盆腔轻度生理性粘连，无腹水。肝脏表面无结节，右上腹腔无结节，左上腹腔无结节，左侧腹腔无结节，右侧腹腔无结节，网膜及肠系膜无结节，盆腔无结节，卵巢无转移，腹腔脏器未见转移。原发病灶位于胃体、胃窦，肿瘤侵透浆膜，无肿瘤近端梗阻，无肿瘤穿孔。腹腔冲洗液脱落细胞细胞学阴性治疗经过术后病理：瘤床内未见癌残留，可见纤维组织增生，慢性炎细胞浸润，并见钙化形成，符合治疗后改变，NCCNTRG分级：0级；胃断端、十二指肠断端未见癌；-大网膜未见癌；-淋巴结（0/43），其中（第6组）1枚及（第4d组）3枚淋巴结可
40、见纤维化;肿瘤病理分期：ypT0N0。术后1个月基线（2019-09-05）术后改变，吻合口通畅，未见明确复发转移征象目前情况患者术后恢复良好已于2019-09-05开始术后辅助nivolumab单药治疗2018-1-242017-12-19CASE2，66M，cT3N1M1，EBV，PD-L1（50%+）2017.12.20NIVO+IPI2周期后：胃壁增厚较前减轻，肝脏和淋巴结较前好转4周期后因心肌炎3度停药，未行任何治疗至2019.22019-2-132018-5-23自2018.7原发灶缓慢增大，肝M继续缩小，无不适，PFS：14.5个月2019.2.18PETCT：仅见胃体后壁高摄取病灶2019.2始Nivo100mg4（q3w）再次缩小，yuT1b/T22019.6.24双镜联合局部切除（未清扫淋巴结，仍见肝脏表面结节）AGC治疗目标：减轻症状，延长生存提高效率率，降低肿瘤持续增长率为局部治疗创造条件和机会综合治疗遵循询证定期评价随时调整掌握特征精准治疗LAGC治疗目标：降低复发，延长生存提高手术根治率，降低复发转移率准确判断合理分析遵循询证精准治疗THANKS!THANKS!刘*，全胃癌，cT4aN3M0No1No3No3No4No6No7刘*，全胃癌，cT4aN3M0
