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1、2022诊治原发性硬化性胆管炎（全文）原发性硬化性胆管炎（PSO是一种以肝内外胆管进行性炎症、纤维化和节段性狭窄为特征的慢性胆汁淤积性疾病，其病因及发病机制尚未明确，目前尚无治疗PSC的特效药物。现有的药物治疗主要局限于对症状及并发症的控制。而肝移植是终末期PSC的唯一有效治疗手段。本文将从药物治疗、内镜治疗、外科手术、肝移植和对症治疗五个方面介绍PSC的现有治疗策略，以期为临床诊疗提供参考。一、药物治疗1、熊去氧胆酸（UDCA）熊去氧胆酸是一种亲水性胆汁酸，可以促进内源性胆酸排泄，改变胆汁酸的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞不受毒性胆酸的损害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干预，
2、抑制肝细胞凋亡，改善血清血指标。该药治疗原发性胆汁性胆管炎（PBC）疗效良好，但对于PSC的疗效尚不确切。大剂量UDCA是过去用来治疗PSC的常用药物，但近年来多项随机对照研究结果均表明大剂量UDCA仅能改善生化指标,对于PSC的死亡率、组织学进展率及胆管癌发生率均无改善，且当UDCA剂量增加到2830mg(kgd)时，不但不能令临床获益，还会增加发生终点事件和严重不良事件的风险。究其原因，有学者认为可能是口服大剂量UDCA后，未被吸收的药物在结肠的细菌作用下被转化为有肝毒性的胆汁酸(如石胆酸)，确切机制尚需进一步研究加以证实。早年报道的UDCA的随机对照试验结果显示小剂量UDCA13-15m
3、g(kgd)可以显著改善PSC患者的生物化学指标和肝脏组织学表现。随后的临床试验显示小剂量UDCA10-15mg(kgd)不能改善PSC患者的死亡率、肝移植及胆管相关恶性W瘤的发生率。而对于中等剂量的UDCA1723mg(kgd)治疗PSC的临床试验结果显示，UDCA可以降低肝移植率及死亡率，减少胆管癌发生，但是由于试验纳入样本量不足，其结果未能达到统计学意义。由于缺乏改善生存及预后的有力证据，目前欧美的PSC指南均未推荐使用UDCA治疗PSC。我国原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识中有关UDCA的推荐意见为：确诊PSC患者,可尝试使用UDCA治疗，但不建议给予大剂量UDCA治疗超过28mg
4、(kgd)024-norursodeoxycho1.icacid(Nor1.IDCA)是UDCA的疏水性C-23同源物，由于两者分子结构不同，其生理特性及作用机制也不尽相同，从而减少或避免与UDCA类似的肝脏毒性作用。因此，NorUDCA或许能够成为UDCA的有效替代药物，但尚需大规模前瞻性临床研究进一步证实。2、免疫抑制剂目前，应用糖皮质激素及免疫抑制剂（如硫嘤瞟岭、布地奈德、甲氨蝶聆、环抱素、秋水仙碱等）治疗PSC仅限于小规模临床研究，且目前无证据显示上述药物对PSC有效。二、内镜治疗当PSC患者出现明显的胆管狭窄时可致胆道梗阻,造成急性肝功能损伤,甚至迅速发展至肝衰竭。内镜治疗的主要目的
5、是缓解胆道梗阻。内镜下介入治疗的主要方法有球囊扩张术、狭窄处置入支架等，目前治疗严重胆道狭窄的最好策略尚无统一定论，尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究。球囊扩张是胆道狭窄最基础的内镜治疗方法,该方法可减轻PSC患者的胆管狭窄、缓解临床症状、改善胆汁淤积引起的酶学改变、延长生存期，但仅限于胆道梗阻的进展期PSC患者。而支架置入术或联合球囊扩张与单纯球囊扩张相比并无明显优势，反而可增加胆管炎等并发症发作的风险。因此对于主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和（或）以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）球囊扩张治疗以缓解症状。不建议明显胆管狭窄的PSC患者常规支架置入治疗，只
6、有对于经球囊扩张治疗和胆汁引流效果欠佳患者才考虑胆管支架置入术。对于严重狭窄患者可采用短期支架术以缓解症状。我国原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识中相关推荐意见为：对于主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和（或）以胆管炎为主要症状的PSC患者，可行ERCP球囊扩张治疗以缓解症状；不建议明显胆管狭窄的PSC患者支架置入常规治疗，严重狭窄患者可采用短期支架；PSC患者胆管成像显示明显狭窄者，需行ERCP细胞学检查、活组织检查等以排除胆管癌；PSC患者行ERCP需预防性使用抗生素，以减少胆管炎发生概率。三、外科手术无论是良性还是恶性的胆管闭塞均是外科手术的适应证。对于非肝硬化的PSC患者，以及肝门或肝
7、外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经内镜或经皮扩张者，可考虑行手术治疗。手术治疗的目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式包括内引流、外引流和胆道重建术。有研究表明，对尚未进展至肝硬化的PSC患者施行肝外胆管切除+肝管空肠吻合术，术后的5年和10年生存率分别为83%和60%;当患者已并发肝硬化，血清胆红素水平高于20mg/1.时，术后生存率显著下降。然而，目前尚无证据表明外科手术能改变PSC的自然病程延缓疾病进展。同时，考虑到患者最终可能需接受肝移植，而先前行胆道手术的患者常使移植手术时间延长、失血较多、术后并发症增加、术后瘢痕也增加了肝移植的难度，故对于有条件接受移植的
8、患者不提倡先行胆道手术。四、肝移植对于终末期患者肝移植是唯一有效的治疗方法术后5年生存率约85%o但肝移植术后仍有20%25%的患者在510年内复发。肝移植指征包括终末期肝病如反复食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征等并发症经内科处理疗效不佳，终末期肝病模型（ME1.D）15分或Chi1.dPugh积分10分，或符合肝移植标准的合并肝癌患者。此外，顽固性皮肤瘙痒、反复发作的胆管炎、胆管癌也是肝移植的指征。男性、活动性IBD、移植前并发有胆管癌、移植后曾发生急性排斥反应等是导致复发的危险因素。复发后尚无有效的药物治疗。五、对症治疗皮肤瘙痒是PSC患者的常见症
9、状，常在夜间、潮湿环境中加重，有时可能严重影响患者的生活质量。轻度瘙痒可应用润肤剂及抗组胺药治疗，中重度瘙痒可应用胆汁酸螯合剂如考来烯胺、阿片类药物拮抗剂纳曲酮治疗,上述药物作用不明显时还可选用利福平、苯巴比妥、舍曲林等，血浆置换也可能一定程度减轻皮肤瘙痒。PSC晚期常发生脂肪泻和维生素吸收不良综合征，以维生素A、D、E缺乏常见，维生素K缺乏罕见，可针对患者情况给予相应补充。代谢性骨病是慢性胆汁淤积时常见的并发症，PSC患者的骨密度显著低于正常同龄人群，年龄较大、人体质量指数较低及长期IBD时，骨质疏松症的危险性增加。可根据情况给予患者补充维生素D、钙片、降钙素、二瞬酸盐等治疗。合并急性细菌性
10、胆管炎的患者应给予针对革兰阴性杆菌、肠球菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌有效的广谱抗生素，常用的抗生素如三四代头泡、硝基咪理类及碳青霉烯类。如患者需ERCP术,则术前需预防性使用抗生素，以降低发生胆管炎的风险。参考文献：1 DysonJK,BeuersU,JonesDEJ,1.ohseAW,HudsonM.Primarysc1.erosingcho1.angitis.1.ancet.2018;391(10139):2547-2559.2 Kar1.senTH,Fo1.seraasT,ThorburnD,VesterhusM.Primarysc1.erosingcho1.angitis-acompreh
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