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1、蝮蛇咬伤的诊断与治疗(1)蝮蛇咬伤的诊断与治疗蝮蛇Agkistodon halys（Pallas）是我国剧毒蛇类中分布最广的一种。其中江浙两沂部分地区危害最大。浙江海宁19731985年蝮蛇咬伤发病率调查结果，年平均发病率为1.92/万;江苏无锡市崇安医院19591971年收治蝮蛇咬伤1803例。这说明上述两地区为蝮蛇咬伤高发地区。为此必须充分认识防治蝮蛇伤的重要性。1、外治法蝮蛇咬全国各地外治法是指咬伤后在短时间内采取的紧急措施。其方法很多，但总的原则是阻止或减缓蛇毒的吸收和尽快排除毒液，达到减轻中毒的目的。早期结扎：被蝮蛇咬伤后，立即在受伤的上部（如手指被咬，扎指根，若咬伤小腿，扎在膝关节
2、的上端）用柔软的绳子或布带，或就近用稻草或适用的植物茎叶进行结扎，松紧度以阻断淋巴、静脉回流即可，以不防碍动脉血流为宜。动作要迅速，在咬伤25min内完成，每隔1520min放松12min，以免肢体因血循环障碍而坏死。在应用有效的蛇药或抗蛇毒血清后除去结扎带。冲洗伤口：结扎后应立即井水、河水或冷开水加盐、肥皂水冲洗伤口，有条件用双氧水、1：5000呋喃西林或1：1000高锰酸钾溶液冲洗几次，以去除伤口周围蛇毒，补充组织中氧气，把一些毒素进行氧化，减轻中毒症状，还可防止局部感染。刀刺排毒：在经过冲洗处理后，应用干净的利器或消毒的小刀、三梭针在蛇伤牙痕处挑开至皮下，以排出蛇毒。针刺时不宜过深，以免
3、损伤组织致毒素扩散。咬伤四肢而又肿胀严惩时，分别针“八邪”或“八风穴”。用消毒凡士林纱布涂擦针刺部位，使患肢减压。也可用吸奶器、拔火罐及电动吸引器对准伤口吸毒，这对减轻中毒症状有一定疗效。封闭疗法：普鲁卡因注射液加地塞米松局部环封能抑制蛇毒的扩散、减少疼痛、对抗炎症、减轻过敏反应，是早期防治局部损害的有效措施。其方法与剂量是是：在0.25%0.5%普鲁卡因溶液中，加入地塞米松5mg，在伤口周围或患肢肿胀上方35cm处作深部皮下环封，封闭溶液的剂量可根据患肢的大小而酌定。胰蛋白酶的局部应用：早期局部应用疗效较好，有消除伤口毒及促进伤口愈合的功能。用法为结晶胰蛋白酶20004000单位加0.5%普
4、鲁卜因420ml，溶解后在伤口上方及周围进行浸润注射后在肿胀上方作环形封闭。一般只用1次，但可根据病情重复应用。注射后严密观察病情，防止过敏发生。胰蛋白酶为蛋白水解酶，它能作用于蛇毒中的蛋白质，使蛇毒分解而失去毒性作用，故能直接破坏多种蛇毒。此项科研成果是云南动物研究所、广西医科大学和广州部队蛇伤组等研究和临床单位共同研究而获得的。局部用药：经排毒后可用1：5000呋喃西林溶液湿敷伤口，保持湿润，达到消炎退肿的目的。亦可就地取材，采用清热解毒草药。如半边莲（别名半边花），鬼针草（别名一包针），小莲花（别名半枝莲），九头狮子草（别名项开口）12种洗净后加少许食盐捣烂取汁湿敷。要保持草药新鲜，避免
5、发生局部感染。对有水泡、血泡者，用消毒针头先抽出渗出液再行湿敷。上述处理对减轻全身中毒症状和局部肿服务费效果显著。创口溃烂有腐肉者，以九一丹撒于溃烂处，外敷红油膏外敷。红油膏：凡士林300g，九一丹30g，东丹（广丹）5g，先将凡士林融化，然后徐徐将两丹调入，和匀成膏。2、中医对毒蛇咬伤致病的认识及辩证论治中医对毒蛇咬伤的认识：早在明朝李时珍著的本草钢目中就有“蛇虽阴类、却为火口”的记载。对毒蛇咬伤的病因、症状和发病规律认为与蛇毒有关，并按中医病因学理论归纳为不内外因范畴。其机理是蛇毒内侵肌肤，留于肉中，入于营血，内传脏腑而发病。中医认为被毒蛇咬伤后从临床上归纳起来，不外乎风症、火症、风火兼症
6、等三种类型。在治疗上以整体观念主，同时顾及局部，根据病情分别以轻、重、缓、急进行辩症施治，随证用药。采用外治内治相结合，即重视局部排毒，防止蛇毒内陷，更重视全身解毒。外用冲洗创口，刀刺、吸引排毒和草药湿敷，内服中草药治。无论风毒、火毒早期均以通利二便、清热解毒为主，并根据临床症候随症采用凉血止血，活血化瘀，行气止痛，镇惊息风，以及滋阴养血，舒筋活络等治法。蝮蛇咬伤的主证：局部表现：可见牙痕2个（但也有1个或4个），深而清晰，间距0.51.2cm。有刺痛麻木感，伤口周围红肿，迅速变黑坏死，形成溃疡，患肢活动时疼痛加剧，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀血、瘀斑，患肢呈明显肿胀，淋巴结肿大。合身症状：可见
7、胸闷、心悸、气急、头晕、呕吐、眼脸下垂、视力模糊或复视、张口及吞咽困难、颈项强直、全身肌肉酸痛等症状，甚至出现呼吸急迫、脉搏加快、少尿或无尿、大汗淋漓、四肢厥冷等亡阴、亡阳症候而死亡。病因病机：蝮蛇毒为混合毒，即中医所谓风火兼症。认为风性主动，善行数变，形容蝮蛇咬伤变化多端。素问至真要大论指出“诸暴强直，皆属于风”，“诸风掉眩，皆属于肝”，风为百病之长，风气通于肝，在天为肝，肝为风木藏，故可呈现一系更动风症状。辩症论治：风毒型：以局部肿痛不明显，全身可见头晕、眼花、眼睑下垂、复视、吞咽困难，气急，重则呼吸困难、四肢抽搐、脉弦数、舌苔黄腻或干为特征。治则清热解毒，活血化淤，行气止痛，镇惊熄风，芳
8、香开窍。方药：半边莲30g，黄芩12g，蒲公英30g，虎杖根15g，赤芍12g，甘草5g，全蝎5g，蜈蚣3条，蝉衣6g，僵蚕12g，白g，贝母12g，青木香6g，龙胆草3g，川芎6g，石菖蒲9g。必要时加服安宫牛黄丸、紫雪丹、六神丸、羚羊角。方解：取半边莲、黄芩、蒲公英、虎杖根、赤芍、甘草，清热凉血，活血化瘀；全蝎、蜈蚣、蝉衣、僵蚕镇痉息风；白芷祛风挑脓，消肿止痛；贝母止咳化痰，清热散结；木香芳香促胃行气定痛；龙胆草泻肝经实火；川芎行血中之气；石菖蒲芳香化湿，开窍宁神。诸药合用，收到清热解毒，活血祛风，行气开窍之功。安宫牛黄丸清热解毒，豁痰开窍；紫雪丹清热解毒，镇痉开窍；较高神丸清热解毒，消肿
9、止痛；羚羊角平肝息风，清肝明目，清热解毒。代表方羚羊钩藤汤、牵正散加减。火毒型：以局部创口痛似刀割，肿胀严重，蔓延迅速，甚至波及躯干，并常见水泡、血泡，可见局部溃烂，皮下瘀点，瘀斑，全身可见畏寒发热、烦躁不安、心悸胸闷、视力模糊、咽干口渴、大便秘结、小便短赤，甚则口鼻出血、尿血、便血、舌质红绛、苔黄腻起芒刺，脉洪数，治则清热解毒、凉血止血。方药：半边莲、鲜生地各30g，粉丹皮、黄芩各9g，黄边5g，川柏9g，赤芍、黑山桅、生大黄（后入）、贝母各g，车前子15g，白茅根30g，旱莲草15g，七叶一枝花根6g，严重出血加服犀角2g（水磨冲服）或广角代，必要时用安宫牛黄丸、神犀丹、牛黄吞服。代表汤为
10、犀角地黄汤、黄边解毒汤加减。方解：取半边莲、生地、丹皮、赤芍、黄边、黄芩、川柏、山桅、七叶一枝花根，清热解毒，凉血止血；生大黄、车前子通利二便，促使蛇毒之邪得以外泄；贝母止咳化痰，清热散结；白茅根、旱莲草止血、利尿、消肿。诸药合用，即能达到清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑，凉血之中兼以散结，使血止而无无留淤之弊，加之众多苦寒药物，有效地增加了泄热泻火解毒的目的。神犀丹清热解毒、凉血开窍；牛黄息风止痉，化痰开窍、清热解毒。风火兼症型：兼有风火毒症之表现。治则：定惊息风、清热解毒、凉血止血。全蝎5g，蜈蚣3条，蝉条6g，炒天虫12g，半边莲30g，蒲公英30g，七叶一枝花根6g，茅草根30
11、g，炒川柏12g，生大黄10g（后下），车前子15g，虎杖根12g，龙胆草3g、贝母12g、木香5g，赤芍12g，可随症加减。恢复期：由于蛇毒是燥烈之性，治疗中心又重用泻火解毒之药，因此常用耗损津液，表现出阴血不足之征象，故可给育阴养血类药物。方药：北沙参、玄参、麦冬、生地、石斛、当归、白芍各12g，生甘草3g。方解：取北沙参、玄参、麦冬、生地、石斛养阴润肺，凉血解毒，益胃生津，养阴清热，配当归、白芍补血活血，甘草泻火解毒调和诸药。随症加减用药：大便干结生大黄、元明粉。咽喉肿痛大青叶、开金锁。复 视青木香、龙胆草。恶心呕吐姜竹茹、姜半夏或生姜汁冲服。全身肌痛徐长卿。尿少尿血鲜半边莲、解白茅根、
12、旱莲草、车前草，必要时加服参三七。烦躁不安珍珠奶、石菖蒲。呼吸困难六神丸、三蛇胆川贝末、伽楠香（吞服）。神 昏麝香、牛黄（鼻饲灌服）。窍闭神昏之证，有热闭与寒闭的不同，故方剂有凉开与温开之别。凉开：适用于邪热内闭，见高热神昏谵语，甚至痉挛抽搐等症。常用有：紫雪丹，清热解毒，开窍镇痉（用于神昏手足躁动）；安宫牛黄丸，清热解毒，豁痰开窍（用于神昏胡语）；至室丹，开窍安神，清热镇惊（用于神昏不语）。温开：适用于寒邪痰浊闭塞气机，见突然昏倒，牙关紧闭，痰延上雍等症。常用有：苏合香丸，开窍解郁，往往用于无身热的昏迷患者。严重蛇伤病人，可出现气阴两伤症，即亡阴亡阳重危症候。遇亡阴型：烦躁不安、呼吸短促、四
13、肢微温、脉微细或脉大无力，治宜益气救阴、佐以清热解毒，用生脉散合黄边解毒汤加减。遇亡阳型：面色苍白、四肢湿冷、脉细欲绝，常见于中毒性休克病人，治以回阳固脱，救阴复脉，用四逆汤、生脉散加味。但要注意蝮蛇咬伤后出现一系列中毒症状，主要矛盾是蛇毒，当蛇毒尚未排除，尿少短赤，邪盛正衰，人参要慎用，否则将会助长邪气的用药错误。阴阳是互根的，阴竭则阳气无所依附而散越，阳亡则阴无以化生而告竭，所以临床上见到由蝮蛇伤引起亡阴亡阳证也总是相继而出现，只是有先后主次不同，必须辩症也分析证想，以免顾此失彼。中医认为“治蛇不泄、蛇毒内结”，“二便不通、蛇毒内攻”。凡有阳明腑实证者，均常用生大黄、玄明粉，以达到通里攻下
14、、泄热解毒的目的，但不要过量，有伤正气。蝮蛇咬伤常用中药：半边莲（Lobelidradicans Thwnb） 为桔梗科多年生草本植物（奶儿草、半边花）。各地均有分布，夏季采收，拔起全草，洗去泥土，除去杂质，用鲜品或晒干。药用部分为全草。功效：利水消肿、清热解毒。应用：本品性辛、微寒、无毒，具有利大小便、平肝解毒功效，常用于治疗小便不利，浮肿胀满、肝阳头目眩晕、毒蛇咬伤或蜂蝎螫毒、皮肤疹癣等症。为民间治疗蛇伤之要药，可以内服外敷。小莲花（Sedwn Swbtilemin） 为景天科多年生草本植物（别名：半枝莲、马牙半枝、圆叶佛甲、石马齿苋）。各均有分布，常生于山畅通无阻野潮湿地方及岩石上。药用
15、部分全草。功效：清热解毒、除痛止血。应用：本品性味甘寒流，常用于治疗肿毒疮疡，烫火灼，喉痛齿痛，金疮出血，蛇咬虫蜇、痔疮出血等症（本草纲目拾遗）载，性寒，消痈肿，治湿热，利水和血肠痈痔漏，治蛇伤疔疽，便毒风痹，跌扑黄疸，擦汗斑尤妙。鬼针草（Bidens bipinnatal）为菊科一年生草本（别名引线包、针包草、一把针）。药用部分全草，各地均有分布，多生于荫湿之处。功效：滋养补益、续伤解毒。应用：本品苦平无毒，常用于面黄无力、跌打损伤、蛇咬虫蜇、恶疮坏疽等症。可以内服外敷。九头狮子草（Diclplera Crinitanees）为爵床科多年生草本（别名：项开口、蛇舌草）。药用部分全草。功效：清
16、火解毒。应用：本品性寒味淡，常用于治疗毒蛇咬伤、痈疔肿毒等症。中国药用植物图鉴载：全草为清凉强壮剂，为治小儿惊风要药，根为发汗药。对蝮蛇毒有显著解毒保护作用的中草药有半边莲、穿心莲、虎杖、万年青、青木香、凤尾草、鸡冠草、菖蒲叶。蝮蛇咬伤常用中成药：上海蛇药 对蝮蛇、五步蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇等咬伤有效。片剂：可单独使用，如与冲剂配合使用疗效更佳。首次服10片，以后每小时服5片，病情减轻可改为每6小时服5片。一般疗程35天，病情较重可酌情增加。针剂：1号注射液和2号注射液结合使用，其功用与片剂相同，与冲剂配合使用疗效更佳。1号注射液第一天每4h2ml，以后每日3次，每次2ml，总量约2030ml。一般给肌肉注射，必要时可加入5%或
