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1、附件2医用设备调查表年组织机构代码：机构名称（签章）：一、基本情况i设备代号：口（按实有设备统计，包括安装和未安装设备，不含订购尚未运抵设备。）2设备名称： 3产地：口 1进口 2国产/合资4国别：口 1中国2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家5其他国家：6生产厂家：7设备型号：8本设备配置证号：9购买日期： 年月 日（如：1980年01月01日）10购进时新旧情况：口 1新设备2二手设备11购买单价（千元，人民币）：指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。）12理论设计寿命（年）：口13使用情况：口 1启用2未启用3报废14本设备年
2、检查/治疗数（人次）：15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS） : 1是2否填报人：联系电话：报出日期：医院、妇幼保健院、专科疾病防治院 上报设备与代码设备代码设备名称单位说明01800mA及以上数字减影血管造影 X线机台DSA02800mA及以上医用X线诊断机（不含DSA）台03500-800mA医用X线诊断机台不含800mA04移动式X线诊断机台05X线电子计算机断层扫描装置台CT06X线-正电子发射计算机断层扫描仪台PET-CT，包括 PET07单光子发射型电子计算机断层描断仪台SPECT08医用电子直线加速器台LA09医用电子回旋加速治疗系统台MM5010质子治疗系统台11伽玛射线
3、立体定位治疗系统台Y -刀12钻60治疗机台13医用磁共振成像设备（核磁）台MRI14彩色脉冲多普勒超声诊断仪台15B型超声诊断仪台16医学图像存档传输系统套PACS17危重病人监护系统套ICU（成套填报）18有创呼吸机台19无创呼吸机台20高压氧仓台21人工肾透析装置台22牙科综合治疗台台23全自动生化分析仪台24血液酸碱气体分析仪台血气分析仪25救护车辆99其他单价在500万元以上的医用设备-附件2医用设备调查表年组织机构代码： 机构名称（签章）：、基本情况1设备代号:（按实有设备统计，包括安装和未安装设备 ，不含订购尚未运抵设备。）2设备名称:3产地：口1进口 2国产/合资4国别：口 1
4、中国2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家5其他国家：6生产厂家：7设备型号：8本设备配置证号：9购买日期:年月日（如：1980年01月01日）10购进时新旧情况：口 1新设备2二手设备11购买单价（千元，人民币）：指1台设备购买价格，包括设备原值和设备安装等辅助费用。）12理论设计寿命（年）：口13使用情况：口 1启用2未启用3报废14本设备年检查/治疗数（人次）：15急救车是否配备车载卫星定位系统（GPS): 1 是 2 否填报人：联系电话：报出日期：社区卫生服务中心上报设备与代码设备代码设备名称单位说明01200-500mA医用X线诊断机台02心电图机台03呼吸机台04心电监护仪台05B超台06离心机台07自动生化分析仪台08分光光度计台09麻醉机台10电冰箱台11救护车辆12多普勒胎儿诊断仪台13计算机（便携及台式机）台4
