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1、 .wd.呼 吸 系 统 急性上呼吸道感染一、 概述急性上呼吸道感染，简称“上感，俗称“感冒，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%，细菌占一、0%左右，其中局部为病毒感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在局部患儿可引起并发症而迁延不愈。二、诊断标准1、一般类型上感的诊断依据 轻症上感 有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部
2、不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿大。多见于年长儿。 重症上感 多见于婴幼儿。多急骤起病，突然高热达3940或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热重时，局部患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。2、两种特殊类型上感的诊断依据 疱疹性咽峡炎 好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程一、周左右。 咽结合膜热 常发于春夏季
3、节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道病症。病程一、2周。凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。3、区别病毒与细菌感染 病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并常有血C反响蛋白(CRP)升高。咽拭子做细菌培养可阳性。三、鉴别诊断 流行性感冒 系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身病症重。 急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱病症，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表
4、现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。四、治疗方案一、一般治疗 注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。2、 基本药物治疗抗病毒药物治疗 病毒感染时，不应滥用抗生素。 双嘧达莫(潘生丁) 有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。剂量35mg/(kgd)，35d为一、个疗程。利巴韦林(病毒唑) 具有广谱抗病毒作用，剂量一、0一、5mg/(kgd)，肌内注射或稀释后静
5、脉滴注，57d为一、个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%利巴韦林滴鼻。双黄连针剂剂量60mg/(kgd)，参加5%或一、0%的葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗也可取得良好效果。 抗生素类药物 用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用3d后无效，可改用其他抗生素类药物。 对症治疗 退热 高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，小儿退热栓肛门塞入，均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。 止咳化痰 可用
6、复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 减轻鼻塞 轻者不必处理，假设影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用0.5%呋麻液一、2滴滴鼻，或滴鼻34次/d。 镇静止痉 哭闹、烦躁时给苯巴比妥23mg/(kg次)，口服；惊厥时首选地西泮(安定)，0.一、0.3mg/(kg次)，静脉注射；也可用苯巴比妥钠58mg/(kg次)，肌内注射，亦可采用一、0%水合氯醛保存灌肠，0.5mL/(kg次)。 其他 咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。中耳炎时，可局部用3%过氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入0.5%氧氟沙星滴耳液，3次/
7、d，必要时做鼓膜切开术。咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切开引流。 中药治疗 中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可靠。五、疗效评估上呼吸道感染急性期病程约35d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗，病症、体征消失，无并发症为治愈。六、预后评估经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染涉及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。假设年长儿患链球菌性上感，可引起
8、急性肾炎、风湿热等。急性感染性喉炎一、 概述急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。可发生干任何季节，以冬春季为多。常见于婴幼儿，多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一局部，或为麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。病原多为病毒感染，细菌感染常为继发感染。多见于6个月4岁小儿。由于小儿喉腔狭小，软骨支架柔软，会厌软骨窄而卷曲，黏膜血管丰富，黏膜下组织疏松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引起不同程度的喉梗阻；局部患儿因神经敏感，可因喉炎刺激，出现喉痉挛。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。二、诊断标准一、诊断依据 发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸
9、气时喉鸣。体检可见咽喉部充血。严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉局部泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻假设不及时抢救，可窒息.死亡。血象检查白细胞多明显升高，中性粒细胞增多。排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀。咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。具有上述项者，可临床诊断为急性感染性喉炎，如同时具有第项可确诊，如同时具有第项可做病原学诊断。2、喉梗阻分度诊断标准度 患儿安静时无病症、体征，仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变。三
10、凹征可不明显。度 患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，一、20一、40次/min。三凹征明显。度 除上述喉梗阻病症外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊慌万状，头面部出汗。肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快，一、40一、60次/min或更快。三凹征显著。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。度 经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，呈昏睡或进入昏迷状态。由于无力呼吸，表现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。心音微弱，心率或快或慢、
11、不规律。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。三、鉴别诊断 根据病史、体征，排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。四、治疗方案 一般治疗 保持呼吸道通畅 吸氧，雾化吸入一、次(24h)，雾化液中参加0.5%麻黄碱一、0mL，庆大霉素4万U，地塞米松25mg，可减轻喉部炎症，有利于分泌物排出，缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物，如沐舒坦。 对症治疗 高热者予以降温；烦躁不安者宜用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。缺氧者吸氧。 基本药物治疗 控制感染 由于起病急、病情进
12、展快，对难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。轻度喉梗阻可口服泼尼松，一、2mg/(kg次)，一、次/(46h)，呼吸困难病症得到缓解即可停药。重症用地塞米松，起初25mg/次，静脉推注，继之按一、mg/(kgd)静脉滴注，23d后病症缓解即停用。也可用氢化可的松，5一、0mg/(kg次)静脉滴注。 其他治疗：经上述处理仍有严重缺氧征象，有度或度梗阻者，应及时做气管切开术。保证足量液体和营养，注意水、电解质平衡，保护心功能，
13、防止发生急性心力衰竭。五、疗效评估病情好转，呼吸道梗阻病症于一、2d内缓解，全身病症减轻，说明治疗合理有效；糖皮质激素可逐渐减量至停用。对经上述处理仍有严重缺氧征象、有度或度梗阻者，应及时做气管切开术。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡。六、预后评估多数患儿预后良好，病情严重、抢救不及时者，可造成窒息死亡。急性支气管炎一、 概述急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致，常与气管同时受累，称为急性气管支气管炎。临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。常继发于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性传染病后。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。常在病毒感染的基础上，因黏膜纤毛受损而
14、继发细菌感染。二、诊断标准.1、 诊断依据以咳嗽为主要病症 干咳，23d后加重转为湿性咳嗽，从单声咳至阵咳，有痰声，可咳出白色黏痰或黄色脓痰。可有或无发热。年长儿可诉头痛、胸痛；婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道病症。体检两肺呼吸音粗糙 有时可闻及干啰音或粗湿啰音，啰音不固定，随体位及咳嗽而改变。胸部X线检查 有肺纹理增粗，或肺门阴影增深，亦可正常。血常规检查 如白细胞、中性粒细胞增高，提示有细菌感染。病毒感染时血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加。咽拭子或喉气管吸出物细菌培养 可阳性。2、喘息性支气管炎的诊断标准 多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史者。咳嗽、气喘，呼气性呼吸困难，肺部叩
15、诊呈鼓音，两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音，可有三凹征及鼻翼扇动。反复发作倾向。肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。三、治疗方案1、般治疗多饮水，休息，注意经常变换体位。2、 基本药物治疗控制感染 病毒感染时，不采用抗生素，可用利巴韦林(病毒唑)或双黄连口服液。疑有细菌感染时，可用青霉素80万U/次，肌内注射，2次/d，亦可口服头孢霉素等。如系支原体感染，应使用红霉素等大环内酯类药物。对症治疗 吸氧。化痰止咳，可选用复方甘草合剂、溴已新(必嗽平)、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。喘憋严重者，用氨茶碱35mg/(kg次)，1次/(68h)，口服或静脉滴注，有条件者应进展血药浓度监测。严重喘憋时，可用氢化可的松58mg/(kg次)或地塞米松0.20.3mg/(kg次)，静脉滴注，必要时可重复。亦可口服泼尼松12mg/(kgd)，用13d。超声雾化吸入，布地奈德加特布他林雾化。四、疗效评估治愈：病症体征消失。好转：体温正常，咳嗽减轻，全身情况好转，肺部啰音明显减少。五、预后评估绝大多数患儿恢复安康，少数患
