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1、农药经营许可证申请表（式样）经 营 者： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制一、 申请人基本情况经营者名称 （公章）住 所营业场所仓储场所邮政编码 传 真电子邮箱成立时间 统一社会信用代码固定资产（万元） 注册资金（万元）法定代表人（负责人） 电话联系人固定电话手机法定代表（负责人）签字二、 申请农药经营范围经营范围分类 申请经营范围（在对应的栏目中打“” ）农药农药（限制使用农药除外）三、 分支机构序号营业场所仓储场所四、 提交材料清单材料名称 是否提交（在相应栏目中“” ） 备注1、企业营业执照复印件2、法定代表人（负责人）身份证明复印件3、 经营人
2、员的学历或者培训证明复印件 4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本8、申请资料真实性、 合法性声明9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、 设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本 广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表经营者名称住 所联系人固定电话手机手
3、机营业场所仓储场所真实性核查意见（是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条件等）：经办人： 年 月 日县级农业主管意见： （单位公章）签字： 年 月 日市级农业主管意见： （单位公章）签字： 年 月 日农药经营许可证变更申请表经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制一、 申请人基本情况经营者名称 （公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人） 签字二、 变更许可事项变更前事项名称 变更后事项名称 变更主要原因三、 所提交的相关证明等材料清单材料名称 是否提交（在相应栏目中打“”） 备注农药经营许
4、可证复印件变更后营业执照复印件 分支机构变更的除外四、 分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增加或减少）五、 分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏目中打“” ）备注1、营业执照复印件2、法定代表人（负责人） 身份证明复印件3、经营人员的学历或者培训证明复印件4、营业场所和仓储场所地址、 面积、 平面图等说明材料及照片5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明6 计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本8、申请资料真实性、合法性声明限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料
5、9、 所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11、明显标识限制使用农药的销售专柜 限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、 有关限制使用农药管理制度目录及文本农药经营许可证延续申请书经营者名称： （公章） 经营许可证号： 经营许可证有效期： 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制一、 申请人基本情况经营者名称 （公章）联系人固定电话手机法定代表（负责人）签字农药经营许可证号农药经营许可证有效期二、 经营情况综合报告事项 内容摘要 特别说明经营人员变化情况营业场所或仓储场所面积变化情况管理制度变化情况农药销售情况被相关部门监管及整改情况其它三、 所提交的相关证明等材料清单材料名称 备注农药经营许可证复印件经营情况综合报告
