急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房全解

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1、细心整理急性化脓性胆管炎感染性休克护 理 查 房时 间：2015年11月30日地 点：ICU办公室主持人：蔡小妹护士长内 容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房 一、典型病例介绍陆 欢 姜宏生， 男， 74岁。主诉：上腹部难受不适5天，加重2小时。现病史：患者于5天前参加婚宴并饮用少量白酒后出现持续性中上腹及右上腹难受不适，伴恶心，无呕吐，无胸闷、心慌，无畏寒，发热，自行口服中药治疗详细不详，病症稍缓解，2小时前上述病症加重，遂急至我院，215年11月8日1：30门诊以腹痛待查：胆石症收住我院外三科。入院查体：生命体征平稳，急性苦痛面容，皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结无肿大，神清，心肺-，腹平，

2、中上腹及右上腹腹肌惊惶，压痛+，无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy征(),无移动性浊音，肠鸣音减弱。既往体健，否认心肺疾患及药敏史。患者于今日21：00急诊在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石术，术后11月9日0：35转入我科治疗。 患者转入ICU时昏迷状态，监护示HR 113bpm,RR 11次分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2mm，对光反射消逝，巩膜黄染，已气管插管，气管导管+固定器带入，有自主呼吸，转入时呼吸囊帮助通气，后接呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液渗出，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，心音有力，心律不齐，未闻及杂音，腹部

3、平软，手术切口敷料枯燥，引流管通畅，见血性液体引流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎 2.紧要脓毒症 3.急性充溢性血管内凝血 4.急性肾功能不全 5.心律失常 快速房颤。治疗：结合专科医师查房看法，予以患者呼吸机帮助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、抑酶、护肝、输血等对症支持治疗。预后：极差，随时有生命紧急。 患者因治疗须要，于11月09日17时10分经两人核对无误后输注ORh+型红细胞2U及同型血浆300ml，于11月09日23时10分输注完毕，未见患者发生明显不良反响。 11月10日患者24小时腹腔引流量:

4、160ml，T管引路量：90ml，胃肠减压量：100ml，均为血性，尿量：400ml。患者血压低，现NS50ml+去甲肾上腺素12mg：5ml/h 持续泵入维持血压，查体:BP110/55mmHg，患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆1.5mm，对光反射均消逝，巩膜黄染，气管插管在位，呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液流出，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料可见血性液体渗出，引流管通畅，见血性液体流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。 结合病史，患者目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎 2.脓毒症 感染性休克 3.急性弥散性血

5、管内凝血 4.急性肾功能不全 5.心律失常：房颤。告知患者家属病情，家属表示知晓并要求办理出院，患者于10：00离开病房。 二、化脓性胆管炎相关学问龚 棉 定义：是外科急腹症中死亡率较高一种疾病，是在胆道梗阻根底上并发急性化脓性细菌感染。 病因：胆道梗阻结石或细菌感染胃肠道十二指肠胆道。 临床表现：1、Charcot三联症：突发性右上腹持续性难受、寒战、高热、黄疸；2、Charcot五联症：休克、中枢神经系统抑制；3、试验室检查：血白细胞计数明显提升，尿三胆异样，血胆红素提升，肝功异样如ALT、AST、rGT、ALP等均有不同程度提升。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、

6、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内病变。 治疗措施：因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定状况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立刻组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立刻送入病房，依据病情行急诊手术。治疗原那么：手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太紧要时，可先接受非手术方法。约有75%左右病人，可获得病情稳定和限制感染。 化脓性胆管炎术后护理：1、术后6小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳状况下可以赐予有效半卧位，帮助病人床上翻身，鼓舞病人床上活动。2、术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动复原后，遵医嘱赐

7、予低脂流质-低脂半流，少量多餐。3、密切视察病人生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，视察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发觉异样刚好汇报。4、T型管引流护理。5、做好病人心理护理及安康指导，进低脂饮食，肥胖者限制体重，学会T管自我护理。 最紧要并发症：感染性休克。 三、感染性休克定义刘 钰 实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起全身效应。又称全身炎症反响综合征(SIRS)。当紧要脓毒症接着开展，合并循环功能衰竭时，即开展为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。是外科多见和治疗较困难一类休克。临床表现为发热、寒战、心动过速、神志变更以及白细胞增高等。

8、 四、感染性休克病因胡玲丽 外科感染性休克常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种缘由引起小肠及结肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种缘由引起腹腔脓肿、伴尿路梗阻化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。 近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率增高，移植手术广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂应用增多，感染性休克发生、开展也更为困难多变。 五、感染性休克机制、临床表现詹茶芳 机制：微循环障碍、免疫炎症反响失控、神经内分泌机制和体液介质临床表现：休克早期 大多有交感神经兴奋病症血压正常或偏低； 开展期 病症进一步加重，血压下

9、降； 休克晚期 DIC和重要脏器功能障碍心、肺、脑、肾、肝。 六、感染性休克诊断、治疗叶满丽 诊断：易于诱发休克患者，出现以下征象预示休克发生可能：1、体温过高或过低；2、非神经系统感染出现神志变更；3、呼吸加快伴低氧血症和或出现酸中毒；4、血压下降或体位性低血压；5、心率明显增快；6、尿量削减。 治疗：病因治疗；有效抗生素；抗休克治疗；订正酸中毒；血管活性药物；维护重要脏器功能。 七、感染性休克并发症叶满丽 呼吸窘迫综合症RDS、脑水肿、 心功能障碍、肾功能障碍、充溢性血管内凝血DIC、多脏器功能不全MODS。 八、护理诊断及措施陈阿香 一体液缺乏：及感染性休克腹腔内大量渗出、高热、禁食、胃

10、肠减压等有关。 护理目标：病人能维持足够体液容量。 护理措施：补充血容量是抗休克关键。 1、建立静脉通路：快速建立12条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，依据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；精确记录输入液体种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗供应依据。 3、加强视察病情：动态视察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、四周静脉及毛细血管充盈状况、尿量及尿相对密度等；试验室检查及血流淌力学监测结果变更。 二组织灌流量变更：及循环血量缺乏、微循环障碍等有关。 护理目标：微循环有所改善 护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位 2、快速足量刚好补充血容量 3、应用

11、血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤视察 三气体交换受损，清理呼吸道无效：及肺萎缩、通气/血流比例失调、DC等有关。 护理目标：患者呼吸困难状况有所改善 护理措施： 1、环境及休息：无禁忌者抬高床头3045度，取舒适体位，以利于呼吸。 2、病情视察：视察呼吸状况，判定呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变更。 3、心理护理 4、保持呼吸道通畅：刚好清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰，湿化到位，视察痰液性质及肺部状况。5、赐予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 四体温过高：及感染、毒素吸取等有关。 护理目标：病人体温慢慢降至正常范围； 护理措施： 1、降

12、低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2、抗感染：先遵医嘱联合运用广谱抗菌药物，再依据药敏试验结果，调整为敏感窄谱抗生素。 3、加强病情视察：视察生命体征，测体温Q4h次，并留意呼吸脉搏和血压变更；视察有无伴随病症出现；视察腹部病症和体征变更；视察治疗效果；精确记录24小时出入量，做好交接班。 4、补充养分和水分：禁饮食,可通过肠外养分赐予全养分混合液TNA或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。6、防冻伤。 五难受、腹痛：及腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。 护理目标：患者腹痛慢慢好转 护理措施： 1、禁饮食和胃肠减压

13、：削减食物溢出对腹膜刺激引起难受。 2、难受明显时遵医嘱给及止痛药，按三阶梯治疗给药。 3、做各项操作时动作应温顺。 4、患者意识醒悟时对患者进展心理护理，教会减轻难受方法。 六有受伤和皮肤完整性受损紧急：及烦躁担忧和长期卧床等有关。 护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。 护理措施： 1、接受平安防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以爱惜，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥当固定，引流通畅，视察记录，无菌操作，正确拔管。 2、Q2h翻身，幸免局部组织长期受压。要加强四周引流管口及切口皮肤皮肤护理。 3、加用气垫床。保持床单清洁、平整、无碎屑，运用便器时防止

14、擦伤。 4、大便后刚好清洗臀部，幸免长期受刺激，保持臀部清洁枯燥。 5、加强养分支持，进展肠内外养分。 6、翻身幸免拖、拉、拽，削减摩擦力和剪切力。每班加强交接班，视察受压处皮肤。 七养分失调：低于机体须要量：及禁食、感染后分解代谢增加有关。 护理目标：患者养分状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。 1、养分支持：遵医嘱给及肠内外养分，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、养分状况监测：定时评估病人体重和试验室有关指标变更。 八 潜在并发症：出血 、胆瘘 1、术后予以心电监护，严密视察生命体征，特别是血压和脉搏变更，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、刚好报告医生。 2、保持引流管通畅，严密视察记录引流液量、颜色、性质。假设腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h，应刚好报告医生。 3、视察切口有无渗血。 4、视察尿量变更。5、密切视察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛遵医嘱抗感染治疗。 九、相关管道护理王淳馨T管及肝下引流管护理1、妥当固