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1、乳腺原位癌是乳腺癌中最早期癌，其中以导管内癌 为主，小叶原位癌较少见。在发达国家，由于广泛应用乳房X线 照相普查，原位癌的检出率较以往用常规方法作出 诊断有显著提高（高出34倍）,有关原位癌的基础研究和临床治疗 也进展很快。相比之下，我国与之差距较大，临床对原 位癌的诊治 还不够规范。现就实际工作中经常能遇到的一些问题，谈几点个人 看法。1、乳腺原位癌的诊断：癌的生长和扩展都是从原位癌 -早期浸润一广泛浸润。乳腺癌从细胞癌变到肿 瘤达1cm，历时约23年，理应在原位癌阶段有足够 时间做到早期发现，早期诊断，遗憾的是，目前临 床确诊为乳腺癌者有90%以上均为浸润性癌，原因在 于癌早期既无症状，查
2、体在乳房内也摸 不 到 肿 块。以乳房肿块为临床表现的原位癌甚为少见。欲提高 原位癌的检出率，要从无症状、无肿块的病人中发现。开展大面积 普查并应用高分辨率的乳房X线照相检查是最 有 效 的措施和方法。这需要大量的人力、物力和经费，就我国目 前的现状难以普及，这应是今后努力发展的方向。当前，仍宜立足 于加强临床工作，提 高医生的认识和实践能力，事 实上，临床也存在有与原位癌有关的一些征象，如： 乳房近期局部腺体增厚；乳头溢液表现为持续固定 单一乳 管血性 或褐色溢液(尤绝经后妇女)；乳腺结节状增生， 近期局部有突出变硬者；乳 头湿疹反复发作者等，如能 提高 警惕，注意 并顺这些蛛丝马迹追踪作进
3、一步检 查，相信会有更多的早期癌被发现。常用有效的检查方 法有：(1)乳 房X线 照相。在高质量的乳房X线影像上，原位 癌的特征表现为微细钙化，呈线状或分叉状。目前已有 高分辨的乳房X线照相配有三维定向穿刺活检装置及数字化 系统，使检查更加完善。(2)乳头溢液细胞学检查的阳性率 不高，但仍常规应用；乳头溢液生物学标记物如CEA, LDH (乳酸脱氢酶同功酶)和c-erbB-2测定对伴有乳头溢 液的导管内癌诊断具有重要价值13。(3)近年来，纤维乳管内视 镜用于乳头溢液病人的检查，为发现、诊断导管内癌又增加了一个有 价值的检查方法。对任一检查疑及癌的部位应切除活检， 必要时行连续切片病理检查。乳
4、腺癌形态学上的异型性， 也反映在对原位癌的诊断中。一个本属于浸润性癌，而诊断并按原位癌治疗者屡 见不鲜。此常发生于下述两种情况：(1)手术中冰冻切片检查报告 为导管内癌的，术后石蜡切片诊断为浸润 性导管癌。这常使医生在治疗的选择上处于两难： 倘若按非浸润性癌处理，施单纯乳房切除术，切除范 围已足够；但术后面对浸润性癌，又不得不采取诸如二 次手术廓清腋窝淋巴结，或行腋窝放疗的补救措施在腋窝淋巴 结情况不明之下盲目放疗，对淋巴结本无转移的病人不但 无益，反有增加放疗并发症之弊）。也有为避免上述情况发生，在，宁 左勿右”思想指导下，只要诊断为乳腺癌（不论是原位癌， 还是浸 润 癌），一律行改良根治术
5、如此也使一些实为原 位癌的早期病人经受了不必要的腋淋巴结廓清。无论治疗 不足，还是过度治疗，都会给病人身心造成创伤。（2）手术中冰 冻切片和术后石蜡病理切片均诊断为原位癌，经 若干 时期后出现腋窝淋巴结或全身他处转移者也时有发 生。所以出现上述情况，其原 因在于对以原位癌成分为主、 而已有部分浸润的乳腺癌，在病理切片检查时，由于取 材部位 的关系，或切片数量过少，甚而仅依一张或两张 切片所见为原位癌，而将浸润部分遗漏，导致诊断上的 遗误。事实上，有重要临床意义的是那些已发生癌组织浸润部分（ 即使是很小的局部），而不是在体积上占优势的 原位癌成分。临床医生对此要有足够的认 识，应与病理科医生密切
6、配合、协作，送检的癌组织要充分；病理 医生对原位癌的诊断应严格，取材要全面，必要时需行连续切片， 方不致遗漏有癌浸润部分。2、乳腺原位癌的治疗：鉴于前述的原因，要 强调对 已经病 理诊断为乳腺原位癌病人治疗前应再次认真核实诊断的确 切性。对原发肿瘤已行局部切除者，要仔细了解肿块的大小，以及 病理检查切片的数量，需要时应取石蜡块再多作切片，以防止遗漏 有癌浸润的部分，这对选择合理的治疗方法至关重要。手术是原位癌 唯一有效的治疗方法。2 . 1单纯乳房切除术：乳房切除可使近100%的 病人达 到治愈，是原位癌传统的术式，但病人要以牺牲乳房 、造成身体毁形并因此而带来心理创伤为代价。当前国总勺趋向是
7、 逐渐被保留乳房的保守性手术所取代，而乳房切除仅 适应于保守性手术后乳房内复发及局部复发高危病 人。因国情不同，我国目前尚多采用乳房切除术。原位癌 手术，无须行腋窝淋巴结清除。但实际工作中，确切的 诊断往往是从手术后石蜡病理切片检查获得，故手 术时如尚不能完全除外有局部癌浸润的可能时，可 考虑清除腋下群淋巴结(levell)。如能行腋窝哨兵淋巴结活检，则为 是否需清除腋淋巴结提供可靠依据。2 . 2保守性手术：即1/4乳房切除或切缘距肿瘤 外1cm的部分乳房切除术。因此，术式要求在 达到根除肿瘤的同时要保留良好的乳房外形，故在选 择此术式前要仔细考虑到是否会影响到手术后乳房 美观效果的诸多因素
8、(肿瘤的大小，乳房的体积和形态，手术切口 的设计及切除肿瘤后乳房重建的方法762 -中国实 用外科杂志2000年5月第20卷第5期等)。在发达国家，随 着 乳 房X线照相普查原位癌检出的增多，保留乳 房的保守性手术已被广泛应用。此术式易被病人尤其年 轻女性病人接受；但存在有术后乳房内局部复发之 虞，由此也引起了广泛的重视和研究。综合近10年来的大量资料认 为:多数导管内癌病人术后乳房内复发是原位癌残 留的结果，并提出了严格的选择手术适应证的指标 和预测原位癌术后局部复发危险性的病 理组织学分类方法。X线显示为孤立微钙化是选用保守 性手术的最好适应证。原发肿瘤大小与复发有关，Che ng等报道
9、肿瘤线显示 有多处或广泛钙化，或原发肿瘤大（215cm）者， 净宜采用保守性手术。手术切缘情况与局部复发直 接有关：切 缘近者，复发率为2%；切缘邻近肿瘤的复发率明 显增高到36%,目前比较一致的意见是手术切缘各方 向距肿瘤不应小于lcm。对局部复发危险因素更为 深入的研究，出现了不同的组织学分类方法。Badve等 m统报道了用五种组织学分类预测导管原位癌局 和复发的长期随访的对比研究，结果显示；按癌细胞的 排列、组织结构、生长类型的传统的分类未能发 现与复发的关系5；而按VanNuys分类6，即癌细胞核 分级和组织坏死情况与局部复发最为相关。核分级反映了癌组织 的生物学行为，分级高，复发率高
10、。进而Silverstein等 综合了与复发有关的若干因素，提 出了 一预后指数6。计算方 法是取三个指标，即肿瘤大小；手术切缘距肿瘤的宽度和Va nNuys 的癌瘤直径为 16mm ,16 40mm 和40 mm 的 各计为1、2和3分。手术切缘净10mm ；110mm 和1mm的各计为1、2和3分。按VanNuys分类，核非高 分级、无 粉刺样 坏死；核非高分级、有粉刺样坏死 和核高分级、有或无粉刺样坏死的,分别计为1、2和3分。 然后按得分和分为三组，即34, 57和89。结果 发现：预后指数为34的病人，就局部无病生存言，术 后乳房放疗未显 示受益；而指数为57的手术后照射乳房，明显 降低局部复发；指数为89的，即使在手术 后照射了乳房，局部复发率仍显 著地高，故推荐采用乳房切除术治疗，不宜行保守性手术。此 法虽稍繁，但确有指导临床工作的实用价值，至少， 在实际工作中，可用于参考。
