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1、留守儿童心理状况一、 性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时
2、间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 9、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 10、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念 11、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 12、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友13、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说 14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意 15、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有 17、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因 18、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 19、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢 20、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什么？（ ）
