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1、医患关系的伦理学问题（The ethics problems of doctors and patients relationship）医学伦理学的研究对象是医德现象和医疗人际关系。后者包括两个方面，即医患关系和医际关系。前者是医疗主体和客体的关系，它是医德关系中最基本的关系。后者是医疗主体之间的关系，包括医务人员之间的关系，医务人员与社会、医学与社会之间的关系。良好的医患关系是保证患者健康、提高医疗质量和医院管理水平的前提，是实现医学模式转变的客观需要，同时也可以促进社会的精神文明建设。因此，把握医患关系的基本模型和特征及医、患双方的权利与义务，探讨建立和发展市场经济条件下新兴医患关系的伦理
2、道德，对于提高医疗质量，实现医学目的，推进现代医疗卫生事业改革与发展，都具有十分重要的意义。 一、医患关系的含义及内容 （一）医患关系的含义有广义与狭义之分，狭义的医患关系仅只医生和病人相互之间的关系。广义的医患关系就是指在医疗实践中以医生为主体的人群与以“就医者”为主体的人群之间的，以保证健康和消除疾病为目的而建立起来的供求关系，其中以供者为“医”，求者为“患”。这个定义的特点在于： 1、对医患关系中的个体及群体关系的描述较恰当、准确。把医患关系理解为以医生为主体的人群与“就医者”为中心的人群的关系，既突出了医生在医务群体中的重要地位和就医者在患方群体中的地位，而且还表明这种关系是个体与群体
3、相融合的、交叉的关系。 2、指出了医患关系的实质：是一种供求关系，即服务于被服务的关系，其中既有道德关系的成分，同时也有商品交换的成分。而医学伦理学则主要是关注其道德方面，其中包括如何道德地来调控作为商品交换关系的医患关系。 （二）医患关系的内容 医患关系是在医疗实践活动中表现出来的医生角色与患者角色之间的特定人际关系，其内容可以归纳为技术关系和非技术关系两个方面。 1、技术方面 医患关系的技术方面，就是指医患双方在诊断、治疗、用药、手术、护理等医疗技术过程交往中的关系。如医生同病人讨论治疗方案、诊治实施签证的病人统一等。医患关系的技术方面的交往，按一般情况而言，医务人员应当处于主体地位，应当
4、是病人的老师。这是因为，相对求医者，医务人员掌握了更多的医学科学知识和技能，在技术上医方主动提供医疗方案，然后在医生帮助下由患方选择，因而医方在技术方面发挥指导作用是正常的、合理的，对患方有利。但应当防止在技术交流过程中粗暴的家长式的作风。认为医者事事处处都高人一等，以专家自居，甚至有条件进行知情同意时，也独断专行，去实施未征得患方同意的重大医疗措施。这样就容易导致医疗纠纷和矛盾，因此，在技术方面，既要承认医者在技术方面的主导地位，也要防止这种地位绝对化。 2、非技术方面 医患关系的非技术方面，就是指医疗过程中医患双方在心理、社会、伦理方面的关系。它是医患关系重要而基本的方面，也是我国研究医患
5、关系的侧重点，它更能引起患者的关注。因为，对大多数病人及求医者来说，对医院及医务人员是否满意，主要是从非技术方面，即主要从服务态度、医疗作风等方面进行评价的。这是因为，由于患方缺乏必要的医学知识，因而无法理解和监督医疗技术运用是否合理。另一方面，患方由于长期特殊的社会角色，特别是病人，其心理需要与正常人不同，他（她）们对医方的社会角色的要求一般是较高的，而且会特别敏感自己在医疗过程中的非技术交往中的地位和待遇。其三，由于医疗工作涉及到每个当事人的生命健康利益，因此，非技术方面往往成为社会公众及社会舆论关注的焦点。 医患关系是一种双向关系，需要双方在医疗实践中共同做出努力。才能建立和谐的医患关系
6、。从医方来讲，它是医患关系的主导者，应为建立和善友好的医患关系承担重要的责任，发挥重要作用。从患方来讲，他的文化修养、道德修养、心理素质等也会影响正常的医患关系的建立。医患关系的技术与非技术方面在医疗实践中往往是融合在一起的，如心理治疗过程就是技术与非技术交往融合的过程。医方应该以病人的利益为重，严格把握技术运用的科学性和合理性，把技术与非技术方面较好的统一起来。从医患关系的内容看出，技术方面是以医生为主导，非技术方面双方是处于平等地位。因此按医生的主动性从大到小，病人的主动性从无到有，描述医患关系又以一种模式或模型反映出来。 二、医患关系的基本模式及其特点 （一）医患关系的基本模式 1、国外
7、提出的两种医患关系模式 维奇医患关系模式美国学者罗伯特.维奇（Robert . Veatch）提出的三种医患关系模式：纯技术模式。纯技术模式又称工程模式。在这种模式中，医生充当一名纯科学家的角色从事医疗工作，只管技术，不问其他。医生只将所有与疾病、健康有关的事实提供给病人，让病人接受这些事实，然后医生根据这些事实，解决相应的问题。这是一种把病人当成生物变量的生物医学阶段的医患关系模式，在新的医学模式问世后它已淡出。权威模式。权威模式又称教士模式。在这种模式中医生充当家长的角色，具有巨大的权威性，医生不仅有为病人做出医学决定的权利，而且具有做出道德决定的权利。一切均由医生决定，病人丧失了自主权，
8、不利于调动病人的主观能动性。契约模式。契约模式是指医患之间关系是一种法律性的关于医患双方责任与利益的约定。在这种模式中，尽管医患双方都不感到彼此之间是完全平等的，但都感到相互之间有一些共同利益，并在分享道德权利时遇到的责任，同时，对做出的各种决定负责。按照这种模式，医疗过程中的一些具体技术措施实施的决定，由医生负责。维奇认为，契约模式是较令人满意的模式。我们认为这一种模式较前两种模式是一大进步。并有可取之处。萨斯荷伦德模式。这是美国学者萨斯荷伦德于1976年在医学道德问题上发表的题为关于医生病人关系的基本模式的文章中提出的三种不同模式，是依据在医疗措施的决定和执行中医生和病人各采取主动性大小确
9、定的。其具体模式为：主动被动型。主动被动型是在目前仍被普遍接受的模式。这种模式是指在医疗过程中，医生的权威性得到充分的肯定，处于主动地位；病人处于被动地位，并以服务为前提。这种医患关系多见于昏迷、休克、严重精神病、严重智力低下及婴幼儿这样的没有行为、思维能力的医患之间，此时一切由父母般的医者决定。其缺陷是易影响诊疗效果。指导合作型，它是广泛存在的一种医患关系。医患双方在医疗活动中都是主动的，但医生主动性大于病人，医生起主导作用。病人接受医生的指导，并密切配合，可以对治疗效果提供信息，提出意见和要求。其生活原型就像父母与少年的关系，少年具有一定行为能力，但不成熟，需在父母的指导下行动。共同参与型
10、。共同参与型是指在医疗过程中，医生和病人具有近似同等的权利，共同参与医疗的决定和实施。其生活原型又如父母与成年人之间的关系，后者已成熟，具有行为能力。医生认为病人的意见和认识不仅是需要的，而且是具有价值的。病人不仅能主动配合诊治，还能参与意见，帮助医生做出正确的诊治。在临床中这类模式多见于慢性疾病和心理疾病中，且病人具有一定医学知识水平。2、我国的医患关系模式上述国外提出的两种模式中，有的被淘汰，有的具有重要价值，但有的模式却没有包括病人（患方）权利及主动性大于医方权利及主动性的情况，因而是不完整的。根具我国的医疗实践和国情，医学界在萨斯荷伦德模式的基础上，又提出了一下模式：权威型。相当于萨斯
11、荷伦德模式的第一、二类型，即“主动被动型”、“指导合作型”。其特点是医生的主动性大于病人，医者处于主导地位，患者处于被动接受地位。协作型。相当于萨斯荷伦德模式的第三类型，即“共同参与型”其特点是医生和患者主动性大致持平，任何医疗决定由医患双方协商产生，患者可在医者的指导下承担部分或全部治疗任务。消费型。这是萨斯荷伦德模式没有概括到的，其特点是病人（患方）主动性大于医生，医者按患者的意志行动。其表现是：我国部分公费医疗中，患方要求什么，医者就满足什么；医院外的商业性药店中，医患关系就是买卖关系，要买什么就卖什么（二）医患关系的特点。医患关系是一种双向的、特定的人际关系，它有技术方面和非技术方面的
12、内容，并有其特定的契约形式，因此，它又有自身的特点，因为医患关系是在医疗过程中产生、发展的，而我国医疗卫生公益性福利事业的性质就决定社会主义医患关系的基本特点是：1、它是以社会主义人道主义为原则建立起来的平等关系，具有平等性。社会主义制度的确立为尊重人的尊严、价值创造了条件，“我为人人、人人为我”成为人们的行为准则，社会主义人道主义成为社会公德范畴。社会主义人道主义在医疗工作中表现为对广大人民群众生命的尊重和爱护，体现在爱护病人、尊重病人的平等诊治权上，反映在医患平等协调的人际关系中。医患之间的平等关系表明：医务人员尊重病人的医疗权利，一视同仁的提供医疗服务；病人尊重医务人员的劳动，并积极密切
13、的配合，共同完成诊治疾病、维护健康的任务。2、它是以社会主义法制为保障建立起来的契约下的信赖关系，具有诚信性。社会主义法制的根本职能就是保护人民群众的合法权益，患者就医和行医者行医同样受到法律保护。社会主义法制保护医生为患者提供的医疗卫生保健和康复的特殊职权，有机会获得患者身体、心理、隐私等信息，而患者为了诊治的需要，信任医生也要将这些信息告诉医生，这是建立在契约下和诚信基础上的特殊人际关系。任何超越法规允许的范围，都要受到社会舆论的谴责以至法律的制裁。事实证明，受社会主义法制制约和保护的医患关系，彼此之间完全可以信赖的。3、它是与救死扶伤相关联、以医疗技术为保证的契约下的委托关系。医生将救死
14、扶伤、防病治病作为己任，国家赋予了医生某种特权（对疾病诊治权、处置权和特殊干涉权等）并以医疗技术为保证，为病人提供服务；病人以信任为前提，将自己生命、疾病的诊治权经某种契约委托给医生。这种委托关系是由于医患之间的医学知识占有不同，所处的地位职责不同所决定的，医生具有医学知识，处于一定主动地位，并赋有某种特权，这就要医生格守职责，钻研技术，以高尚的医德、精湛的医术，全心全意为病人服务，不辜负病人委托之重任。三、医患关系的权利与义务1、医生的权利医生的权利是法律、道德赋予给医生社会角色的权利。法律上的权利是指医生依法行医的权力和享受的利益；道德上的权利是指医生道义上应享受的权益和允许行使的权力。概
15、括起来医生的权利有：医生的诊治权医生的诊治权是法律赋予的，也是医生最基本的权利之一。医生诊治权利的获得其基本条件是经过正规教育、培训和严格考核及有关部门认定合格。医生的诊治权利具有三个显著特点行使权力的自主性。医生的诊治权是不受他人的指责和控制，而是出于维护病人的健康和整个社会所赋予的医学目的，而不是出于其它的目的。因此，医生的权力是完全自主的。行使权力的权威性。权威性是由医生职业的严肃性和医术的科学性决定的。病人将疾病的诊治甚至生命委托给医生。医生必须端正态度、认真负责的运用科学理论、知识和技能解除病痛、恢复健康，对涉及法律纠纷的医学问题做出判断等。医疗工作的严肃性和科学性决定了医生工作的权
16、威性，也只有维护其权威性才能保证医疗工作正常进行。行使权力的特殊性。为诊治的需要，医生有权利得到病人的现在病史、既往病史、遗传史、生活方式和个人隐私等信息；医生有宣告病人的死亡权、对病人的隔离权等。除非有可引起怀疑的正当理由，医生有受到足够尊重的权利。这种权利有其特殊性，是其他任何职业所不具有的，是受法律保护的。医生的特殊干涉权。医生在特定的情况下，限制患者的自主权利，实现疾病的诊治以达到对患者应尽责任的目的，医生的这种特殊权利被称为“医生特殊干涉权”或称家长制式或父权主义（Paternalism）。医生的特殊干涉权不是任意行使的，只有当患者自主原则与生命原则、有利无伤原则、社会公益原则发生矛盾时，医生使用这种权利才是正确的。特殊干涉权适用范围有：对精神病患者、意志丧
