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1、绪论1、症状概念 :患者主观感受到的异常或不适, 如头痛 , 发热 , 眩晕等 .主诉 :迫使病人就医的最明显, 最主要的症状或体征及持续时间, 也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查: 医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查, 称为体格检查 . ， 3、诊断学内容1) 症状诊断 , 包括问诊和常见症状 ;2) 检体检查 ,包括视 .触.叩. 听. 嗅;3) 实验诊断 , 如三大常规 : 尿常规 ; 血常规 ; 粪常规 ;4) 器械检查 ; 包括心电图诊断 ; 肺功能检查 ; 内镜检查 ;5) 影像诊断 , 包括超声诊断 ; 放射诊断 ; 放射性核素诊断 ;6) 病历与诊断方法
2、第一篇常见症状1、体征 : 医师客观检查到的病态表现, 如心脏杂音 , 腹部包块 , 皮疹等，2、发热 :( 高热持续期热型有: 稽留热 , 弛张热 , 间歇热 )1) 正常体温 : 正常人腋测体温 3637左右 . 发热时 , 体温每升高 1, 脉搏增加 1020 次/ 分 .2) 稽留热 : 体温持续于 3940以上 , 达数日或数周 ,24 小时波动范围不超过 1. 见于肺炎链球菌性肺炎 , 伤寒等的发热极期 .3) 弛张热 : 体温在 39以上 , 但波动幅度大 ,24 小时体温差达 2以上 , 最低时一般高于正常水平 . 常见于败血症, 风湿热 , 重症肺结核 , 化脓性炎症等 .4
3、) 发热阶段 : 体温上升期 ; 高热持续期 ; 体温下降期5) 发热的原因 :感染性发热, 由病毒 , 细菌等各种病原体的感染, 其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞 , 释放内生致热源而导致发热 ;( 细菌是引起发热最常见 , 最直接的物质 )非感染性发热 , 如无菌性坏死物质的吸收 ; 抗原 - 抗体反应 ; 内分泌和代谢障碍 ; 皮肤散热减少 ; 体温调节中枢功能失常 ; 自主神经功能紊乱等 .原因不明发热6) 以发热为诉的问诊要点 :(1 ）应注意询问与感染有关的病史，诱因，和发病情况，患病以来的一般情况，并注意发病的季节和地区；(2 ）发热时间的长短与起
4、病缓急和发热程度；(3 ）体温变化规律并分析热型；(4 ）伴随症状，如：寒战，意识障碍，咳嗽，咳痰，腹泻，尿路感染，皮疹，结膜充血，肝脾肿大等；3、牵涉痛 : 当某些内脏器官发生病变时 , 常在体表的一定区域产生过敏或痛觉 , 此现象称为牵涉痛 . 如胆囊疾病右肩背部的牵涉痛 ; 心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛 ; 肾绞痛会阴部 ; 阑尾炎转移性右下腹痛 .头痛的病因 : 颅内病变 ; 颅外病变 ; 全身性疾病 ; 神经症4 胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因 :1) 胸壁疾病 , 如肋骨病变 ;2) 心血管疾病 , 如冠心病 , 心包 . 心肌病变等3) 呼
5、吸系统疾病 , 如支气管和肺部病变 , 胸膜病变等4) 其他原因 , 如食管疾病 , 纵膈疾病等胸痛问诊要点 :1）发病年龄与病史2）胸痛的部位3）胸痛的性质，灼痛，压榨性痛，刺痛，濒死感4）胸痛的持续时间5）胸痛的诱因和缓解因素6）伴随症状，咳嗽，呼吸困难，咳血，吞咽困难，面色改变等5, 胸痛常见病因的鉴别:特点胸壁疾病胸膜病变心绞痛 , 心肌梗死食管 , 纵膈疾病部位固定于病变处 . 带状疱疹沿神经走向 , 不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区 , 可牵涉至左肩 , 左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛 . 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感 , 心肌梗死时更剧烈食管
6、炎为烧灼痛; 纵膈肿瘤为闷痛持续时间不定 . 带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂 (15分钟 )心肌梗死时长纵膈肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或胸廓活动时加剧咳嗽 , 呼吸时加剧心绞痛诱因明显 , 含硝酸甘油可迅速缓解 ; 心肌梗死诱因不明显, 含硝酸甘油不明显吞咽食物时出现或加重( 肺梗死为突然剧烈胸痛伴呼吸困难和紫绀,)6, 急腹症 : 外科范围的急性腹痛 , 是一类以急性腹痛为突出表现, 需要早期处理和紧急处理的腹部疾病 . 其特点为发病急, 进展快 , 变化多 , 病情重 , 如延误诊断或诊治不当, 将会给病人带来严重的危害 .7、急性腹痛的常见原因:腹部疾病
7、, 如腹膜炎 ; 腹腔脏器炎症; 空腔脏器扭转或扩张; 脏器扭转或破裂包膜牵张 ; 化学刺激 ; 肿瘤压迫和浸润;腹腔疾病的牵涉痛, 如肺炎 , 心绞痛 , 急性心肌梗死等;全身性疾病 , 如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛其他原因 , 如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血.; 腹腔或脏器;8, 腹部检查 , 以触诊为主 .9, 咳嗽或咳痰伴咯血, 忤状指常见于支气管扩张 ; 咳嗽伴声音沙哑3 个月 , 右锁骨上窝处 1 个肿大淋巴结 , 质硬 , 无压痛 , 诊断为肺癌 .干性咳嗽见于急性咽炎支气管扩张时 , 可见 : 咳嗽或于夜间变动体位时加剧; 咳嗽伴咯血 ; 痰液放置分
8、层 .咳痰颜色呈铁锈色丝痰见于肺梗死.10, 咯血定义 : 指喉部一下的呼吸气管出血, 经咳嗽动作从口腔排出11, 咯血量的划分 : 每日咯血量在 100ML 内者属小量咯血 ; 咯血量在 100500ML 者属于中等量咯血 ; 咯血量超过 500ML者属大量咯血 .12, 咯血与呕血区别鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后
9、仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰( 紫癜是指皮下出血直径约35mm)13, 、呼吸困难定义: 指患者主观上感到空气不足, 呼吸费力 ; 客观上表现为呼吸频率深度的异常，严重时出现鼻翼扇动, 发绀 , 端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动 节律与14、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难原因各种原因引起的上呼吸道( 喉 , 气管 , 大支气管 ) 狭窄和阻塞肺组织弹性减弱或小支气管痉挛 , 狭窄 , 呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大肺部病变广泛 , 呼吸面积减少 , 影响换气功能所致主要表现吸气显著困难 , 气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张, 胸
10、骨上窝 , 锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷 ( 三凹征 )呼气显著费力 , 呼气时间延长而缓慢呼气和吸气均感费力 ,呼吸频率浅而快伴随症状常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音伴有广泛哮鸣音常伴有呼吸音异常( 减弱或消失 )临床表现喉部疾患 , 如喉水肿 ; 气管疾病 , 如支气管肿瘤支气管哮喘 ; 喘息型慢性支气管炎 ; 慢性阻塞性肺气肿 重症肺炎 ; 重症肺结核 ; 大面积肺不张 ; 大块肺梗死 , 大量胸腔积液和气胸15、心源性呼吸困难的特点 : 呼吸困难活动出现或加重，体息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻 . 表现为 :劳力性呼吸困难: 在体力活动时出现或加重, 休息时减轻或缓解端坐呼吸
11、: 平卧时加重 , 端坐时减轻 , 故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度夜间阵发性呼吸困难 .: 左心衰竭时 , 因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难 , 多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒 , 称为夜间阵发性呼吸困难 .16、中心与周围性紫绀不同中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起 . 全身性的，除四肢与面颊外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速 18、心源性与肾源性水肿的鉴别鉴
12、别点 心源性水肿 肾源性水肿开始部位从足部开始，向上延及全身眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢发展非常缓慢发展迅速水肿性质比较坚实，移动性较少质软而移动性大伴随症状伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽肾脏大小改变，肾实质弥漫性变19、肝源性水肿表现特点 : 常见于各种原因引起的肝硬化, 重症肝炎 . 其水肿的主要表现为腹水 , 常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.20、呕血的常见原因食管疾病 , 如食管癌胃及十二指肠疾病 , 如消化性溃疡肝 , 胆 , 胰的疾病 , 如肝硬化 , 门脉高压引起的食管
13、与胃底静脉曲张破裂全身性疾病 , 如血液病中的白血病 , 急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症21, 呕血出血量的估计 :a)出血量达 5ml 以上可出现大便隐血试验阳性 ;b) 达 60ml 可出现黑便 ;c) 胃内蓄积 300ml 时可出现呕血 ;d) 出血量一次达 400ml 以上可出现头昏 , 眼花 , 口干 , 乏力 , 皮肤苍白 , 心悸不安 , 出冷汗 , 甚至昏倒e) 出血量达 8001000ml 以上可出现周围循环衰竭22, 呕血与便血的相互关系 :( 上消化道出血表现为柏油样大便)呕血和黑便是上消化道出血的主要症状, 一般来说 , 呕血者均伴有黑便, 而黑便不一定伴有呕血
