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1、# / 259. 教育培训制度10. 信息反馈制度11. 医疗安全管理制度12. 防范和处理医疗事故13.质量保证和安全防14. 工作制度15. 生物安全防范措施16. 内审制度17. 静脉穿刺规范18. 剧毒化学药品管理19. 科主任岗位职责20. 专业组长岗位职责21. 各级人员岗位职责检验科基本制度目录1. 档案管理制度 12. 急诊制度 33. 标本管理制度 44. 防止医院内感染管理制度 65. 检验质量管理制度 76. 仪器管理制度 87. 试剂管理制度 98. 差错事故登记制度 10111213预案 14T措施 1619 20 21 22度 23 24 25 26检验科档案管理制
2、度1. 档案管理范围： 包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、 料、检验结果登记等） 、仪器和试剂资料、财产情况、教育和科研资料、医疗 资料、管理制度等。2. 材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。3. 档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔书写、不得用热敏打印纸、 不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。4. 所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。保存安全，防虫、防潮、 防遗失。5. 归档资料中的质控资料、检验结果登记和操作规程至少应保存五年。销毁前 必须经科主任批准。6. 档案资料多时，为便于查阅可建立索引。7. 查阅或外借科室档案必
3、须经管理人员或科主任同意才准许。8. 上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任 意打开。或用加密措施保护档案安全。9. 过期作废的档案必须收回，防止误用。 科室档案包括科室人员档案、质控档案、技术档案、行政档案、档案管理条例。1、人员档案包括：a 技术人员档案综合表。b 各类业务技术证书（包括职称证书、学历证书、继续教育学分证、特殊培 训证书）。c 全科室发表文章综合表。2、质控档案：a 室内质量控制各类资料（含原始记录、质控图） 。b 室间质量评价成绩报告单和质评证书。c 同类仪器比对情况记录。3、技术档案a 各类检验操作程序。b 开展新项目登记。c 科研项目设计批
4、文、总结、鉴定和获奖资料。4、行政档案a 工作计划和年终总结。b 人员安排和年终考核情况。c奖金分配。5、档案管理条例专人管理、规档程序、查阅手续等。检验科急诊检验制度1、检验科急诊化验室保证执行一天 24 小时值班制，接到急诊检验申请单或电话 告知或急诊病人前来化验，值班人员必须 5 分钟内给病人采血或接收标本， 半小时之内出检验报告。2、住院病人急诊检验，临床医生根据病情需要，填写合格急诊检验申请单，并 填写急诊申请时间，由护士采集或收集标本和时送急诊化验室检验，并填写 采集时间，护送队和时送检，检验科收到标本后记录接收时间，和时检验、 和时电话报告临床，并记录报告时间和接收报告者姓名。3
5、、检验报告单于当日午后或次日早上，随同其他检验报告单一并送临床科室。4、急诊检验范围 ：（1）急诊病人和急诊观察病人。 （2）门诊中的急危重病人。（3）住院病人病情突然变化者。5、急诊检验项目：三大常规、脑脊液和各种穿刺液常规检验、血型鉴定、潜血试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、 、钾、 钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、尿酸、血糖、血、尿淀粉酶、CRR肝功能等其他项目可根据需要有条件开展都得开展。6 、做好本室室内质控、仪器维护使用和记录，填写督查交接班情况。检验科标本管理制度标本采集1、按每个项目要求，以书面形式告诉病房护士或本室采血人员最佳采血时 间、采血前空腹或病人
6、的饮食注意、用药情况、活动情况、体位等。2、开展新项目时， 各部门必须让采集或收集标本的部门明确标本采集要求， 明确抗凝剂种类、抗凝剂与血的比例、抽血时注意事项，明确检测日期， 取报告日期，收费等情况。3、体液、分泌物、细菌培养标本按要求留足量、和时送检。4、门诊采集或收集的每个标本必须有检验申请单跟随。二、标本运送1、运送过程中，原则上带盖（不能用棉花等吸水物品） ，以防倒翻和溢出或 雨淋。凡含传染源的标本必须带盖，外套尼龙袋，以防试管破损或溢出 污染环境。2、不能剧烈振荡或随便颠倒，以防标本溶血和有形成分破坏。3、必须和时送检。三、标本接收1、认真核对标本和申请单病人信息，观察标本的量、标
7、本类型、是否抗凝 或有小凝块、细菌培养标本是否符合无菌要求。是否有明显溶血或脂浊。2、急诊和重要标本接收必须记录采集时间、接收时间、报告时间。3、不符要求的标本，必须和时填写退回理由单，同时在电脑上和时退费、 填上退标本理由，和时反馈临床。四、标本检测1、在检测每一过程中，都应复核标本接收过程中的每一步骤。2、在标本足够的情况下，不能浪费、随意丢弃或损坏标本。五、标本储存1当天不能完成的标本，必须分离血清，按要求储存在2C-8 C或-20 C。2、当天检测完成的标本，所有的血常规储存在 2C -8 C 3天；所有的血液标 本（包括生化、免疫、杂项）储在2C -8 C 7天；所有的脑脊液、胸腹水
8、 和24小时尿等重要标本储存在2C -8 C 7天。（各部门专门规定地方存放 这些特殊标本）。3、急诊血常规、生化、 、脑脊液、胸腹水等标本全部保存 7 天。4、所有不符合要求或凝固、抽错的标本都保存 7 天。5、所有保存标本都应该有编号，按日期存放。六、标本处理1、用双层专用黄色医用垃圾袋专人收集所有废弃的含有血液、尿液、其它 体液、分泌物以和一次性用品，并专人清点数量、登记，专人送医用垃 圾处处理。检验科防止医院内感染制度一、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：1、负责医院感染常规微生物监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验和特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，
9、向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。4、负责集中所有检验后标本、一次性用品用后的处理。5、做好检验科实验室台面、地面、空气消毒。6、防止病人在检验科交叉感染 。二、检验科在医院感染管理工作中应达到以下要求：1、检验科工作人员上班时间须穿工作服，必要时戴工作帽、戴口罩、手套，穿 隔离衣。2 、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带；微量采血应做 到一人一针一管一片；对病人操作前应保持手的清洁。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布和其容器应在有效期内使用，开启后使用时间 不得超过 24 小时。使用后
10、的废弃物品，应和时进行无害化处理，不得随意丢 弃。5、各种器具（血管钳、消毒罐）应和时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理 （焚烧、入污水池、消毒或灭菌） ，医用、生活垃圾必须严格分开。6、检验报告单应消毒后发放或直接由病区打印报告。7、检验人员结束操作后应和时洗手，必要时用消毒灵浸泡。8、保持室内清洁卫生。每天对空气、操作台面和地面进行常规消毒。在进行各 种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应和时进行消毒，遇有 场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级 报告。9、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。检验科质量管理制度建立检验科各项操作规范和岗位职责， 科主任和
11、质控监督员定期不定期对有关检验质量控制进行监督检查，有效提高检验质量。1. 严把室内质量控制关。每月不定期进行室内质控操作情况的检查，包括室内质控是否按要求每天执行，是否在检测标本前执行， 对失控是否和时分析、采取纠正措施并记录。每月检查上交的质 控图和资料的情况，并归档。2. 每月定期检查检验仪器的保养使用和运行情况， 保证检验结果的 准确。3. 每季度定期检查检验试剂质量情况，包括试剂的有效期、保存环 境，确保检验质量。4. 每月不定期检查检验单规范情况，抽查门诊和病区的有关检验 单。5. 做好内部、外部沟通工作，对反馈信息、投诉和时分析原因， 并采取预防、纠正措施。检验科仪器管理制度1、
12、为了更好管理检验科仪器，科室成立仪器管理小组，每月对科室仪器设备的使用、保养、维护、维修进行一次检查。2、仪器安装必须有检验科使用人员、 设备维修人员 , 采购中心人员 同时到场，进行开箱验收，同时保证仪器安装环境和电流、电 压要求；熟悉仪器的基本结构、工作流程、运行的整个过程。3、仪器必须（五万元以上）有专人管理，维护；使用，保养必须 有原始记录。4、仪器操作前必须培训、考核，仔细阅读仪器操作说明书，考核 合格后方可操作。5、仪器房必须保持清洁，不得在机房抽烟、吃东西。6、仪器故障必须记录，并且和时处理，不能处理者需向组长、科 主任汇报，以便和时处理。维修后必须附维修报告。7、每天关机后必须
13、清洁仪器房地面、台面。检验科试剂管理制度1、为了更好地管理检验科试剂，设立试剂管理员，对检验科试剂 申购、品牌、质量、价格、使用和管理情况进行督查。2、检验科试剂必须由试剂管理员（不在时由组长）负责报采购中 心采购，品牌不得随意更改。3、所用的试剂必须符合质量要求，必须有三证。不得使用过期、 劣质试剂。最好有试剂评价报告。4、每月统计试剂进货量和消耗量，进行总收入与试剂消耗核算。5、仪器专用试剂应采用专用试剂，不能用其他试剂代替。6、开展新项目，由检验科各部门提出、科主任审批，再由试剂管 理员向采购中心提出，采购中心与供应商洽谈价格等事宜，检 验科必须监督其价格是否合理，服务是否周到。7、试剂
14、、一次性用品必须有规定的地方存放（一次性注射器必须 放在离墙5CM离地20CM,便于清点和盘货，以防试剂变质、 重复购置或用时找不到，贵重物品领用后必须签字。8、供应商所送的试剂必须先经药库清点才能接收，检验科人员清 点后必须在货单上签字，有出入者必须向科主任或试剂管理员 报告，再将货单交给试剂管理员，以便月底结帐。检验科差错事故登记制度1、凡有投诉，必须记录投诉者科室、姓名、投诉事由、发生时间，和时向科主任汇报，以便和时落实，纠正。 （应有记录）。2、对病人造成身心伤害、给医生造成诊治延误的投诉，接电话者当时能纠正、处理，必须当场处理、纠正，使损失降至最少。3、每月召开科月会，回顾一月来的投
15、诉和纠纷，提出防范措施，避 免再次发生。4、每月必须对本室的投诉、差错作一回顾，总结，在全科月会上通报，并有奖罚细则，提出防范措施，避免再次发生。XX市一医院检验科教育培训制度1、必须有全科人员的培训、学习年计划（包括电脑、外语、院内、科内、外出业务学习，进修） ，外出学习主要对象是科室技术骨干，工作认真负责、刻苦钻研本专业、基础 较好的年轻人，每年安排一次外出学习。2、岗位培训：新设备应用，使用者需经公司或厂家严格培 训，才能上机操作。岗位调整，必须安排一定时间的上岗 培训。3. 按有关规定，某些特殊岗位，必须有上岗证（如爱滋病抗体检测、PCR佥测等）检验科信息反馈制度1、检验科成立信息反馈小组，每月活动一次，有专人组织、记录 和反馈。2、必须认真记录来自各方面和各部门的投诉、差错、每月汇总， 向当事人和时反馈存在的问题。3、必须记录临床反馈（电话
