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1、颅脑损伤颅脑损伤(TBI)的康复的康复颅脑损伤的康复一、概述l概念概念头颅头颅意识丧失意识丧失记忆丧失记忆丧失神经功能神经功能缺损缺损脑脑外来暴力外来暴力打击所遭打击所遭受的创伤受的创伤颅脑损伤的康复lTBITBI占全身各部位损伤的占全身各部位损伤的20%20%l发生率占第二位发生率占第二位l死亡率居首位死亡率居首位l在美国发病为脊髓损伤的在美国发病为脊髓损伤的1010倍倍l青年组发病率相对较高青年组发病率相对较高lTBITBI男女比例为男女比例为2 2：1,1,男性更严男性更严重重l原因原因l交通事故交通事故l工伤工伤l运动损伤运动损伤l跌倒和撞击跌倒和撞击颅脑损伤的康复l伤势严重程度的指标
2、伤势严重程度的指标l意识丧失期过后意识丧失期过后,可遗留可遗留l严重程度严重程度l行为问题行为问题l认知、行为和个性的认知、行为和个性的改变改变昏迷时间长昏迷时间长短短1、损伤的严重性、损伤的严重性2、脑损伤的性质、脑损伤的性质3、临床合并症、临床合并症易怒、消极状态、不能克易怒、消极状态、不能克制的状态和精神病行为制的状态和精神病行为与长期残疾与长期残疾家庭压力有关家庭压力有关躯体躯体认知认知颅脑损伤的康复临床表现临床表现l脑震荡脑震荡l颅内血肿颅内血肿l脑挫裂伤脑挫裂伤l弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤l脑干损伤脑干损伤l开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤l颅内压增高颅内压增高短暂意识障碍和逆行性遗
3、忘，短暂意识障碍和逆行性遗忘，意识恢复后出现头痛、头昏、意识恢复后出现头痛、头昏、恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。可引起颅内压增高而导致脑疝，可引起颅内压增高而导致脑疝，伤后出生命征瞳孔和意识改变伤后出生命征瞳孔和意识改变及锥体束征。及锥体束征。表现为意识障碍、局灶症状与表现为意识障碍、局灶症状与体征、头痛、恶心呕吐以及颅体征、头痛、恶心呕吐以及颅内压增高与脑疝。内压增高与脑疝。伤后立即出现的昏迷时间较伤后立即出现的昏迷时间较长，神志好转后可因继发性长，神志好转后可因继发性脑水肿再次昏迷脑水肿再次昏迷受伤后立即昏迷，昏迷受伤后立即昏迷，昏迷程度较深，时间较长程度较深，时间较长有伤口、可存在失血有伤
4、口、可存在失血性休克、易感染。表性休克、易感染。表现同闭合性损伤。现同闭合性损伤。表现为表现为“三主征三主征”（头痛、（头痛、呕吐、视经乳头水肿）呕吐、视经乳头水肿）颅脑损伤的康复l诊断要点诊断要点l外伤史外伤史l神经损伤症状和体征神经损伤症状和体征l临床处理临床处理l处理原则处理原则l处理方法处理方法1 1、处理继发性脑损伤、处理继发性脑损伤2 2、脑疝及颅内血肿的预防和早、脑疝及颅内血肿的预防和早期发现期发现3 3、对症处理、预防并发症。、对症处理、预防并发症。1 1、病情监护（意识、神经系体征、生命体征）、病情监护（意识、神经系体征、生命体征）2 2、昏迷患者的护理与治疗（保持呼吸道通畅
5、、头部升高、昏迷患者的护理与治疗（保持呼吸道通畅、头部升高1515、处理尿潴留、促醒处理尿潴留、促醒治疗）治疗）3 3、脑水肿和颅内压增高的处理（、脑水肿和颅内压增高的处理（ 吸氧；吸氧；气管切开；气管切开；脱水；脱水；激素；激素； 冬眼疗法脑脊液体外引流；冬眼疗法脑脊液体外引流；抗生素控制和预防颅内感染。抗生素控制和预防颅内感染。) )5 5、手术治疗、手术治疗(开放性脑损伤尽早行清创缝合术开放性脑损伤尽早行清创缝合术;闭合性脑损伤闭合性脑损伤: :颅血肿清除术、颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室引流术和钻孔流术。）去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室引流术和钻孔流术。）6 6、脑外伤后
6、癫痫的处理（选用苯妥英钠）、脑外伤后癫痫的处理（选用苯妥英钠）7 7、躁动的处理（镇静剂）、躁动的处理（镇静剂）颅脑损伤的康复TBI的康复的康复身体上身体上精神上精神上职业上职业上功能障碍进行训练功能障碍进行训练消除或减轻功能缺陷消除或减轻功能缺陷最大限度地恢复正常较正最大限度地恢复正常较正常的生活、劳动能力参加常的生活、劳动能力参加社会活动社会活动颅脑损伤的康复康复评定康复评定l严重程度评定严重程度评定l认知功能障碍评定认知功能障碍评定l行为障碍评定行为障碍评定l言语功能障碍评定言语功能障碍评定l运动障碍评定运动障碍评定l日常生活活动功能评定日常生活活动功能评定l严重颅脑损伤预后预测严重颅脑
7、损伤预后预测l颅脑外伤结局评定颅脑外伤结局评定国际上普遍采用国际上普遍采用GCSGCS判断颅脑损判断颅脑损伤的严重程度。伤的严重程度。评分方法：睁眼反应评分方法：睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应GCSGCS总分为总分为1515分，根据分，根据GCSGCS计分和昏迷时间长短分为：计分和昏迷时间长短分为：轻度脑损伤：轻度脑损伤：13131515分，昏迷时间为分，昏迷时间为20min20min以内以内中度脑损伤：中度脑损伤：9 9 12 12分，昏迷时间为分，昏迷时间为20min 20min 6h6h重度脑损伤：重度脑损伤：88分，伤后昏迷时间在分，伤后昏迷时间在6h6h以上，或在以上，
8、或在伤后伤后24 h24 h以内出现意识恶化并昏迷在以内出现意识恶化并昏迷在6h6h以上。以上。认知功能障碍包括：认知功能障碍包括：意识改变意识改变 空间辨别障碍空间辨别障碍记忆障碍记忆障碍 失用症失用症听力理解异常听力理解异常 失认症失认症皮层盲皮层盲 智能障碍智能障碍体象障碍体象障碍 忽略症忽略症依据症状判断：如依据症状判断：如攻击攻击 丧失自制力丧失自制力冲动冲动 感情淡漠感情淡漠癔症癔症 精神运动迟缓精神运动迟缓无积极性及严重强迫观念无积极性及严重强迫观念常见的言语障碍是常见的言语障碍是言语错乱言语错乱表现为失定向，对人物、时间、地点等表现为失定向，对人物、时间、地点等不能辨认、答非所
9、问，但没有明显的词不能辨认、答非所问，但没有明显的词汇和语法错误；不配合检查，且意识不汇和语法错误；不配合检查，且意识不到自己回答的问题是否正确到自己回答的问题是否正确痉挛、挛缩、痉挛、挛缩、偏瘫、截瘫、偏瘫、截瘫、共济失调共济失调运动方面运动方面自理方面自理方面交流方面交流方面家务劳动方面家务劳动方面颅脑损伤的康复三、康复治疗l急性期康复治疗急性期康复治疗l开始康复时间开始康复时间l康复目标康复目标l康复治疗康复治疗生命体征稳定、颅内压持续生命体征稳定、颅内压持续24h24h稳定在稳定在2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)以内即可进行康复治疗以内即可进行康复治疗稳定病情稳
10、定病情 预防并发症预防并发症协助促醒协助促醒 促进功能康复促进功能康复促进健忘症恢复促进健忘症恢复营养支持疗法营养支持疗法： 1 1、昏迷患者给高蛋白质、高热、昏迷患者给高蛋白质、高热量饮食。保持水和电解质平衡。量饮食。保持水和电解质平衡。 2 2、患者恢复主动进食活动功能、患者恢复主动进食活动功能时，应鼓励和训练患者吞咽和咀嚼时，应鼓励和训练患者吞咽和咀嚼功能功能促醒治疗：促醒治疗：1 1、音乐语言剌激、音乐语言剌激2 2、按摩与针剌、按摩与针剌3 3、光电剌激、光电剌激4 4、生活护理剌激、生活护理剌激严重严重TBITBI功能恢复的大致顺序：功能恢复的大致顺序：自发睁眼、觉醒周期性变化、自
11、发睁眼、觉醒周期性变化、 逐渐能听从命令、开始说话逐渐能听从命令、开始说话维持合理体位维持合理体位：1、头不宜过低，以、头不宜过低，以利静脉回流；利静脉回流；2、肢体置于功能位、肢体置于功能位3、体位转换、体位转换4、预防压疮、预防压疮防止挛缩或关节畸形防止挛缩或关节畸形1 1、ROMROM训练训练2 2、肌肉牵拉术、肌肉牵拉术帮助患者尽早活动帮助患者尽早活动一旦患者生命体征稳定、一旦患者生命体征稳定、神志清醒，即可有帮助患神志清醒，即可有帮助患者进行者进行深呼吸、肢体主动深呼吸、肢体主动运动、床上活动、坐位、运动、床上活动、坐位、站立位练习站立位练习颅脑损伤的康复三、康复治疗l恢复期康复治疗
12、恢复期康复治疗l恢复期康复治疗时间恢复期康复治疗时间l康复目标康复目标病情稳定病情稳定, ,颅脑压维持颅脑压维持在在2.7kpa(20mmHg)2.7kpa(20mmHg)以以内内, ,持续在持续在24h24h以上以上、减少患者的定向障碍和言语错乱；、减少患者的定向障碍和言语错乱；2 2、提高记忆、注意、思维、组织和学习、提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；能力；3 3、最大限度地恢复感觉、运动、认知、最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力，提高生活质量。语言功能和生活自理能力，提高生活质量。颅脑损伤的康复二、恢复期康复治疗二、恢复期康复治疗l康复治疗康复治疗l认知障碍的训练
13、认知障碍的训练 记忆能力训练记忆能力训练 注意力训练注意力训练 思维能力训练思维能力训练l感知障碍的训练感知障碍的训练l行为能力障碍的训练行为能力障碍的训练常用训练方法有：常用训练方法有：PQRSTPQRST法法编故事法编故事法创设记忆环境创设记忆环境常用训练方法有：常用训练方法有：猜测游戏猜测游戏删除作业删除作业时间感时间感常用训练方法：常用训练方法：读报纸中的消息读报纸中的消息排列数字排列数字物品分类物品分类常用训练方法有：常用训练方法有：单侧视觉失认训练单侧视觉失认训练视觉空间失认训练视觉空间失认训练空间关系辨认训练空间关系辨认训练空间位置训练空间位置训练记忆训练原则：记忆训练原则：每次
14、训练时间要短，记忆的内容每次训练时间要短，记忆的内容少，呈现的时间长；少，呈现的时间长；训练时从简单到复杂；训练时从简单到复杂；患者成功时应给鼓励，增强信心。患者成功时应给鼓励，增强信心。行为治疗原则：行为治疗原则：1 1、鼓励恰当行为；、鼓励恰当行为；2 2、拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为；、拒绝奖励目前仍在继续的不恰当行为；3 3、不恰当行为后的短时间内，杜绝一切奖励性剌激；、不恰当行为后的短时间内，杜绝一切奖励性剌激；4 4、在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚；、在不恰当行为发生后应用预先声明的惩罚；5 5、在极严重或顽固的不良行为发生之后，给患者以他厌恶、在极严重或顽固的不良行为发
15、生之后，给患者以他厌恶的刺激。的刺激。行为异常的治疗目的：行为异常的治疗目的：是设法消除患者不正常，不是设法消除患者不正常，不为社会所接受的行为，促进为社会所接受的行为，促进其亲社会行为。其亲社会行为。1 1、代币法、代币法2 2、负惩罚法、负惩罚法3 3、创造合适的行为治疗环境：稳定、创造合适的行为治疗环境：稳定、限制的住所与结构化的环境，是改变限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键；不良行为的关键；4 4、药物治疗：卡马西平、乙酰唑胺、药物治疗：卡马西平、乙酰唑胺、氨巴占等氨巴占等颅脑损伤的康复l恢复期康复治疗恢复期康复治疗l神经生理与发育治疗神经生理与发育治疗l运动再学习运动再学
16、习l物理因子治疗物理因子治疗l言语治疗言语治疗l作业治疗作业治疗l中国传统康复中国传统康复l心理治疗心理治疗l呼吸训练呼吸训练l轮椅训练轮椅训练l辅助器具使用辅助器具使用颅脑损伤的康复（三）后遗症期康复治疗（三）后遗症期康复治疗l康复目标康复目标l使患者学会应付功能不全使患者学会应付功能不全状况；状况；l学会用新的方法代偿功能学会用新的方法代偿功能不全，增强患者在各种环不全，增强患者在各种环境中的独立和适应能力，境中的独立和适应能力，回归社会。回归社会。l康复治疗康复治疗l患者家属的教育患者家属的教育l日常生活能力训练日常生活能力训练l职业训练职业训练l矫形器和辅助器具的应用矫形器和辅助器具的
17、应用现代现代TBITBI康复观点：康复观点： 必须有患者家人的必须有患者家人的参与，是康复继续延续参与，是康复继续延续最为现实、最为可靠的最为现实、最为可靠的方法。方法。如吃饭、个人卫生、穿如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、洗澡及家务衣、移动、洗澡及家务活动等。活动等。具体内容包括：具体内容包括：1 1、患者个体能力的评估、患者个体能力的评估2 2、各种技能的训练、各种技能的训练3 3、就业前的评估、就业前的评估4 4、就业安置等、就业安置等如足踝矫形器、分指板、手杖、拾如足踝矫形器、分指板、手杖、拾物器、勺柄、轮椅、各种生活自助物器、勺柄、轮椅、各种生活自助具、各种非发音交流系统具、各种非发音交流系统等等颅脑损伤的康复
