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1、-ICU医疗操作规程一、胸膜腔穿刺术考前须知1操作前应向患者说明穿刺的目的,消除顾虑;对精神紧者,可于术前半小时给地西泮(安定)10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。2操作中应密切观察患者的反响,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反响;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停顿抽液,并皮下注射0.1肾上腺素0305ml,或进展其他对症处理。3一次抽液不可过多、过快,诊断性抽液50100ml即可;减压抽液,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸,每次尽量抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏
2、试验。检查瘤细胞,至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。4严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。5应防止在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈损伤腹腔脏器。并发症和处理原则1血胸:可能因穿刺部位不正确,刺破肋间动静脉所致,有时原因不明。处理:如抽胸水过程中发现胸膜腔出血,应停顿抽胸水。向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时12次,如4小时后无变化,即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。2气胸:系针头后皮管末夹紧,漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理:按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气,尽量争取抽出,因穿破脏层胸膜所致者,按自发性气胸处理。3穿刺口出血:用消毒纱布按压
3、及胶布固定即可。胸腔穿刺术的常用穿刺点穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进展,一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间;有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合*线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。操作要点1.体位 患者多取坐位。面向椅背,两手穿插抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位,举起患侧上臂2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点,一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间;或采用超声波检查所定之点。3检查穿刺针是否通畅,与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住,准备穿刺。4术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿
4、肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失,将注射器接上,松开血管钳,抽吸胸液,助手协助用血管钳固定穿刺针,并配合松开或夹紧乳胶管。穿刺时应注意:1.抽吸液体时不可过快、过多,第一次抽吸液量不超过700ml,以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分,固定好穿刺针,防止刺破肺组织。夹紧乳胶管防止气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时,立即停顿操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症。胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?除胸膜反响外,尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽
5、出血液,应停顿抽液,观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧,漏入空气所致,不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致,可按气胸处理。穿刺口出血,可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染,需用抗生素治疗,大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见,多见于人工气胸治疗时,病情危重,可引起死亡。二、腹腔穿刺术腹腔穿刺术abdominocentesis是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的:明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断。适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔的压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等病症,减少静脉回流阻力,
6、改善血液循环。向腹膜腔注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺,减小肺活动帽废,促进肺空洞的愈合,在肺结核空洞大出血时,人工气腹可作为一项止血措施。禁忌症:1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。方法:一术前指导:1穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反响。2穿刺时根据病人情况采取适当体位,如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位,根据体位选择适宜穿刺点。3向病人解释一次放液量过多可导致水盐代紊乱及诱发肝昏迷,因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带,以防腹
7、压骤降,脏血管扩而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围,以便观察病情变化。4在操作过程中假设感头晕、恶心、心悸、呼吸困难,应及时告知医护人员,以便及时处理。二术前准备1操作室消毒2核对病人,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3清洁双手双手喷涂消毒液或洗手 4做好病人的思想工作,向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充分合作。5测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱7准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔注射所需药品、无菌试管数只留取常
8、规、生化、细菌、病理标本、多头腹带、靠背椅等。8戴好帽子、口罩。9引导病人进入操作室。三操作步骤1部位选择1脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm,此处无重要器官,穿刺较平安。此处无重要脏器且容易愈合2左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处,此处可防止损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点,此处不易损伤腹壁动脉3侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔少量积液的诊断性穿刺。2体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位,并尽量使病人舒服,以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔出血或腹水量少者行实验性穿刺,
9、取侧卧位为宜。3穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌缘(如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。 (3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。4穿刺术(1)消毒、铺巾用碘伏在穿刺部位自向外进展皮肤消毒,消毒围直径约15cm,待碘伏晾干后,再重复消毒一次。解开腹穿包包扎带,戴无菌手套,翻开腹穿包(助手),铺无菌孔巾,并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全:8或9号带有乳胶管的腹腔穿
10、刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。(2)局部麻醉术者核对麻药名称及药物浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻约安瓿,术者以5ml注射器抽取麻药2ml,自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘,注药前应回抽,观察无血液、腹水后,方可推注麻醉药。(3)穿刺术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时,示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检 。诊断性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进展。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,以输液夹子
11、调整速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。(4)术后处理抽液完毕,拔出穿刺针,穿刺点用碘伏消毒后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位数分钟,用胶布固定,测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况,送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反响。书写穿刺记录。(5)进针技术与失误防 对诊断性穿刺及腹膜腔药物注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出。 定做要准确,左下腹穿刺点不可偏,避开腹壁下血管,但又不可过于偏外,以免伤及旋髂深血管。 进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结
12、肠、空畅和回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。 放腹水速度不宜过快,量不宜过大。初次放腹水者,一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量),并在2小时以上的时间缓慢放出,放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。 注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化,必要时停顿放液并及时处理。 术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外渗。四考前须知:1有肝性脑病先兆者,卵巢囊肿,包虫病;禁忌腹腔性穿刺放腹水。2术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停顿操作,并进展适当处理。3放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过3000
13、ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。4放腹水时假设流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另一手协助下,稍向周围移动一下穿刺针头,此后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;脏血管扩引起血压下降或休克。6注意无菌操作,以防止腹腔感染。7放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。三、心包腔穿刺
14、术心包腔穿刺术(pericardocentesis)常用于判定积液的性质与病原;有心包填塞时,穿刺抽液以减轻病症;化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药。术前准备1仪表端庄,衣帽整齐。2操作前应了解患者的根本情况,向病人或家属解释心包腔穿刺术的目的和必要性,取得充分理解与合作,征得患者及其家属的同意,并在手术同意书上签字。3嘱患者在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸,精神紧者可于术前半小时服地西泮安定10mg或可待因0.03g。4行肢导联心电监护。5用物准备 无菌心包腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2利多卡因注射液或1普鲁卡因需做皮试、2碘酒或碘伏、75乙醇、治疗盘、龙胆紫、无菌收集瓶等。方
15、法 患者取坐位或半卧位,以手术巾盖住面部,仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。常用心尖部穿刺点,据膈位置上下而定,一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界2.0 cm左右;也可在剑突与左肋弓缘夹角处进针。2常规消毒局部皮肤,术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2利多卡因作局部麻醉。3术者持针穿刺,助手以血管钳夹待与其连接之导液橡皮管。在心尖部进针时,应使针自下而上,向脊柱方向缓慢刺入;剑突下进针时,应使针体与腹壁成30一40度角,向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。待针锋抵抗感突然消失时,示针已穿过心包壁层,同时感到心脏搏动,此时应稍退针,以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定深度,术者将注射器接于橡皮管上,此后放松橡皮管上止血钳,缓慢抽吸,记取液量,留标本送检。考前须知 1严格掌